“Cobertura” ou “Sistema” Universal de Saúde?

ENCRUZILHADACobertura Universal de Saúde (CUS ou UHC), nos termos propostos por OPAS, OMS e outros organismos internacionais é definida como a possibilidade de acesso amplo e equitativo às ações e serviços de saúde integrais e de qualidade, de acordo com as necessidades individuais ao longo da vida. O conceito inclui, também, a definição e a implementação de políticas e intervenções de natureza intersetorial, tendo como foco a atuação sobre determinantes sociais da saúde, de modo a fomentar o compromisso coletivo com a promoção da saúde e do bem-estar, com ênfase na equidade, com ênfase sobre os indivíduos e grupos em condições de pobreza e vulnerabilidade. Mas a recepção da proposta no Brasil e na América Latina está longe de obter consenso. Você saberá o por quê lendo todo o texto…

Os principais desdobramentos derivados do conceito de CUS podem ser assim resumidos: (a) seus componentes principais são o direito a cuidados de saúde, a proteção financeira, além da garantia de utilização de serviços de saúde; (b) pode ser alcançada através de diversos sistemas de financiamento da saúde, embora a participação conjunta dos gastos com saúde predomine em todos os casos considerados como de sucesso; (c) os processos políticos que conduzem em sua direção diferem entre os países, tendo, porém, algumas características em comum; (d) a ação política para universalização do conceito tem como diretriz uniforme a participação conjunta de governos e sociedade no financiamento das despesas de saúde. Admite-se, ainda, que o crescimento das despesas com a saúde possui relação direta com o aumento da renda nacional e com a crescente oferta de intervenções médicas, mas que o envelhecimento da população joga apenas uma pequena parte. Além disso, advoga-se que os países que querem alcançar cobertura universal de saúde precisam adotar políticas públicas que reduzam a dependência das chamadas despesas do próprio bolso e aprimorem o gerenciamento dos fundos de recursos.
A discussão trazida nos documentos oficiais das instituições proponentes aborda diversos aspectos relacionados aos objetivos acima citados, merecendo especial destaque a equidade; a solidariedade social; a ação governamental; a atuação mista entre o setor público, o privado e a sociedade; o foco nos determinantes de saúde, entre outros. Tópicos diretamente ligados ao financiamento são especialmente valorizados, tais como: o risco de “catástrofe financeira” face aos pagamentos diretos do próprio bolso das pessoas; a formação de fundos de múltiplos participantes governamentais, não governamentais e individuais (pooling); o compartilhamento de responsabilidades financeiras pela saúde; a obrigatoriedade de contribuições; o pré pagamento compulsório; a busca de alternativas heterodoxas de ampliação de recursos, entre outros aspectos a serem comentados adiante.
É precisamente nos aspectos ligados ao financiamento que se estabelece a maior polêmica na recepção destes conceitos no Brasil e na América Latina, tendo como ponto focal e original a concepção de seguridade social, conferida ao SUS, na qual prevalece o direito à saúde, a ser garantido pela ação governamental, de forma universalizada, independente da capacidade de pagamento das pessoas, seja como dispêndios out-of-pocket (do próprio bolso) ou de participação compulsória em fundos em regime de pooling ou “regimes integrados comuns”, nos quais a contribuição estatal, ao contrário do que acontece no SUS brasileiro, é apenas complementar – e não a principal – em relação ao gasto dos indivíduos, das famílias e de outros agentes (empresas, por exemplo).
Em relação a tal regime de pooling, são apontados alguns outros mecanismos de taxação alternativa, por exemplo, incidindo sobre despesas típicas das pessoas mais bem aquinhoadas, tais como, bilhetes de avião, transações financeiras internacionais, ligações em telefones celulares, tabaco e outros produtos prejudiciais à saúde, além de opções mais heterodoxas, como “títulos de obrigações da diáspora” a serem vendidos a expatriados, além de “taxas de solidariedade”. Além de não estarem bem especificadas, sem dúvida se tratam de iniciativas de custo político elevado, a ser considerado se porventura vierem tais propostas serem incorporadas nas políticas nacionais de saúde.
A questão do pagamento direto pelo indivíduo (out-of-pocket) pelos cuidados de saúde que receba é particularmente destacado, com muita ênfase no risco da “catástrofe financeira” que possa advir dessa prática, certamente comum em países cujo sistema de saúde não ofereça garantias de universalidade e cobertura, principalmente em relação aos cuidados de maior complexidade e custo. Estabelece-se, assim uma dicotomia de exclusão mútua, entre assumir diretamente o custo dos cuidados à saúde versus utilizar garantias de usufruto de fundos comuns, em regime de pré pagamento e solidariedade, nos quais “os sadios pagam pelos doentes e os mais novos pagam pelos mais velhos”. Ou seja, fica de fora, totalmente, uma terceira via de equacionamento da questão, qual seja a garantia legal de um direito à saúde, a ser oferecida pelo Estado, no bojo de políticas públicas de valorização da vida e promoção do bem estar social – justamente como consta da Constituição Brasileira e de vários outros países do mundo.
Os diversos documentos analisados, particularmente aqueles de origem de organismos internacionais, colocam grande ênfase na necessidade de ajuda internacional, dos países mais ricos, evidentemente, para ajudar os mais pobres a implementar suas propostas de cobertura universal em saúde. Mas mesmo para este grupo de países, a tônica da formação de fundos a partir de contribuições da sociedade e do Estado – não exatamente para garantir um efetivo direito, como está, por exemplo, na Constituição brasileira – prevalece, ou seja, que além da ajuda internacional, quase “caritativa”, possa a sociedade se organizar para participar do pagamento dos custos. Trata-se, de toda forma, de uma questão totalmente alheia ao estatuto da saúde no Brasil, país cujo sistema de saúde praticamente não depende de recursos alocados através dessa modalidade de transferência externa.
Aqui caberia também a digressão de que a expressão em língua inglesa (na qual estão redigidos a maioria dos documentos analisados) tax, poderia significar tanto “impostos” como “contribuições sociais”, dilema bastante aprofundado na reforma sanitária brasileira, que defendeu a necessidade de que a saúde não ficasse cativa apenas da segunda modalidade, que impõe no cenário a questão do mérito, ou seja, a de que só tem direito quem paga. Na formação do SUS esta discussão foi bastante intensa, mas a resultante da mesma apontou para a responsabilidade estatal independente de qualquer “mérito”, aspecto que a proposta de CUS não rejeita, ao contrário, recomenda – com a ressalva de que somente sejam atendidos livremente os segmentos muito pobres da sociedade. Neste aspecto, portanto, a proposta de CUS, nos termos apresentados em tais documentos, é nitidamente regressiva e menos generosa naquilo que as políticas sociais e de saúde já alcançaram não só no Brasil como em muitos outros países do mundo: a real universalização e garantia do direito e do acesso à saúde. Ou pelo menos deixa a questão em aberto…
Não se pode atribuir, entretanto, às posições defendidas nos documentos dos referidos organismos internacionais total distanciamento ou rejeição às necessidades dos despossuídos. Entretanto, em muitas passagens dos documentos oficiais e na literatura consultada se admite que nos países de baixa renda o alcance da solidariedade social é ainda mais difícil do que entre os mais ricos, que o custo político das negociações com a sociedade no estabelecimento de fundos de contribuição compulsória de todos é bastante elevado e que a própria mobilização de doações internacionais, a serem feitas pelos países mais ricos, é problemática no ambiente de crise econômica que o mundo vive na última década. São questões apontadas e destacadas pelos autores e instituições, porém com poucas soluções vislumbradas.
Considera-se que algumas decisões políticas devam ser consideradas “pouco aceitáveis”, por exemplo: expandir a cobertura para serviços de baixa ou média prioridade antes que haja cobertura quase universal para os serviços de alta prioridade; conferir alta prioridade aos serviços de alto custo, mas com benefícios para a saúde pequenos, em comparação com serviços alternativos, menos onerosos; expandir a cobertura para grupos em melhor situação antes de fazer o mesmo para grupos vulneráveis, além de incluir na CUS somente aqueles com a capacidade de pagamento e não incluir os trabalhadores informais e os pobres, mesmo que tal abordagem seja obviamente a mais fácil. Um alerta é feito também quanto ao risco de mudanças radicais e intempestivas do sistema de pagamento direto pelas famílias para o pré-pagamento obrigatório.
Mas fica claro – e este é a posição da OMS, por exemplo – de que as contribuições devem ser obrigatórias, caso contrário os ricos e saudáveis poderiam optar por se excluírem de contribuir ao fundo comum, além de que os serviços públicos gratuitos podem ser capturados pelos ricos, que os utilizam mais do que os pobres, mesmo que as suas necessidades sejam menores.
Talvez não seja realista a afirmativa de que o caminho para a cobertura universal seria algo “relativamente simples” como afirma um documento da OMS (embora se ressalve: “pelo menos no papel”). E vem a fórmula para tanto: os países devem angariar mais dinheiro, reduzir a dependência dos pagamentos diretos para financiar serviços, além de melhorar a eficiência e a equidade. Mas ao mesmo tempo se admite que não seria realista esperar que a maioria dos países de baixa renda consiga, no curto prazo e sem ajuda externa, alcançar a cobertura universal.
Deve ser destacado, também, o forte apelo à eficiência, à racionalidade, ao controle do desperdício, à desigualdade na alocação dos recursos. São aspectos sem dúvida positivos e que talvez sejam o foco da principal mensagem dos documentos analisados, sendo lembrados alguns movimentos essenciais para o alcance de tal objetivo, tais como, a obtenção de maior rendimento das tecnologias e serviços; a promoção da motivação dos trabalhadores de saúde; a redução dos erros médicos; o foco na eficiência hospitalar e dos serviços de maior custo; a ênfase na qualidade do “primeiro contato”; a crítica de que nem todos os serviços sejam realmente necessários. Tudo parece correto e necessário, mas seria preciso acrescentar e admitir a necessidade de transformações culturais amplas e complexas, de obtenção nem sempre fácil ou de curto prazo.
O conceito de determinantes sociais de saúde é aspecto permanentemente em foco nos diversos documentos. De modo geral se admite que existem muitos fatores que influenciam a saúde, mas que no entanto estão fora do alcance imediato dos serviços de saúde. Aí se incluem os conflitos sociais declarados ou informais; os níveis desiguais de renda; os padrões díspares de consumo e de produção; as condições de trabalho desiguais; o acesso ao saneamento e à energia limpa; as condições ambientais e de educação, entre outras. A tônica das recomendações é de que cabe aos governos melhorar a saúde dos seus cidadãos, fortalecendo o desempenho das políticas públicas em todas essas áreas, sem deixar de medir o impacto de todas elas políticas na saúde, o que não impede que os setores formais da saúde também façam sua parte através do desenvolvimento de sistemas de saúde capazes de atender às necessidades sociais.
Neste aspecto, alguns críticos brasileiros, ao declararem que a proposta de cobertura universal seria limitada “por condicionar desproporcionalmente seu avanço à melhoria dos determinantes sociais em saúde, que estão fora do raio de ação das políticas de atenção médica”, parecem ignorar a ocorrência de um forte movimento de incorporação do referido conceito à política de saúde no Brasil. Tal aspecto, aliás, não seria, nem de longe, apanágio dos organismos internacionais ora criticados, mas certamente uma tendência global à qual houve adesão de vastos segmentos de pensadores e operadores políticos brasileiros, inquestionavelmente comprometidos com a implementação do SUS constitucional e não de algum simulacro ou proposta reducionista do mesmo.
De toda forma, vale ressaltar alguns dispositivos presentes nos vários documentos, nos quais se pode depreender que a proposta defendida envolve, entre outros aspectos, compromisso com mecanismos claros de inclusão e prestação de contas, participação multissetorial, diálogo e construção de consenso entre os diferentes atores sociais, mediante acordos políticos sustentáveis e de longo prazo, dentro de um marco conceitual e jurídico que assegure o acesso equitativo aos serviços e que garanta que a saúde seja uma prioridade fiscal para garantir financiamento suficiente, sustentável, equitativo e de qualidade. E, além disso, que cada país defina seu próprio caminho, a partir de seu contexto social, econômico, político, jurídico, histórico e cultural, bem como os desafios de saúde atuais e futuros. Vista por tal ângulo, a proposta de CUS sem dúvida soaria como consistente e ajustada aos ideais do estado de bem estar social contemporâneo e da própria reforma sanitária brasileira.
As propostas do documento do Banco Mundial traduzem os desafios impostos pela decisão de assumir a CUS da seguinte maneira: que haja liderança política nacional e local forte, adaptativa e resistente, além de compromisso de gestão no longo prazo; que é necessário investir em cuidados de saúde primários para melhorar o acesso e gerenciar custos; que também ocorram investimentos em programas de prevenção de riscos e promoção de vida saudável; que se deve aceitar que o crescimento econômico pode contribuir para a expansão da cobertura, sem constituir, contudo, condição isolada para garantir equidade, havendo necessidade crescente de políticas de redistribuição de recursos e redução de disparidades no acesso. Enfim, é preciso adotar abordagens balanceadas de geração de receitas e gerenciamento dos gastos com a expansão da cobertura.
Sobre a recepção da proposta de cobertura universal da saúde no Brasil, deve-se admitir que é forte a crítica à mesma. Os principais argumentos apresentados pelas entidades e autores compilados podem ser assim arrolados: que o conceito apresentado pelos organismos referidos é restrito do ponto de vista da universalidade e da equidade, já que aposta na compra e venda de serviços de saúde; que é limitado por condicionar desproporcionalmente seu avanço fatores que estão fora do alcance do setor saúde; que existem enormes obstáculos políticos, técnicos e operacionais para a constituição de fundos financeiros em regime de pooling e promoção de subsídios cruzados solidários; que as experiências tomadas como referência, como é o caso da Colômbia e do México (na verdade não mencionadas nos documentos analisados) são inconclusas e não garantem integralidade na atenção, além de que, finalmente, que a potencial participação do setor privado no modelo proposto, é altamente questionável, pela sua “clara intenção de ampliar a participação de tal segmento, particularmente em relação ao mercado de seguros”.
Naturalmente os críticos da CUS no Brasil colocam especial ênfase na formação do SUS, sistema no qual a saúde já pode, de fato, ser considerada um direito efetivo e supostamente garantido, cujos princípios abrangem a universalidade, a equidade e a integralidade. Afirmam, assim, que não faria sentido promover a realização de um novo marco regulatório para a cobertura universal no Brasil, por isso já se encontrar previsto pela Constituição Federal. Admite-se, contudo, que no Brasil o gasto público em saúde é baixo e boa parte dos problemas de gestão decorre, exatamente, de problemas de financiamento do SUS. O risco maior é o que eventuais subsídios ao mercado de serviços subtrairiam, em tese, recursos significativos que poderiam melhorar o acesso e a qualidade da atenção no sistema público.
É lembrado ainda que, apesar de seu financiamento insuficiente, o SUS tem sido obtido êxito na expansão da atenção primária, no controle de doenças crônicas, além de ser desconcentrador de renda, com redução do risco de exposição dos temidos “gastos catastróficos” das famílias em seu acesso aos procedimentos mais caros e mais complexos.
A CUS, assim, é criticada por ser uma iniciativa de grande potencial de regressividade, que reforçaria a iniquidade do sistema e pioraria ainda mais a distribuição do gasto público direto e indireto para os estratos inferiores e intermediários de renda.
Alerta-se, ainda, para a competição desigual com o setor privado de saúde que o SUS vem enfrentando, que se exacerbará com o surgimento de uma proposta como a presente, considerada como um modelo liberal baseado na defesa do lucro no mercado, em prejuízo do direito de todos à saúde. O documento do CEBES arremata: “A proposta […] além de ser perversa, rompe com a solidariedade que sustenta a proteção social. Somente os Sistemas públicos e universais como o SUS, podem garantir saúde para todos e consolidar o direito social à saúde”, recomendando que se valorize o reconhecimento internacional do desempenho do SUS como estratégia consequente para garantir o direito universal à saúde com potência real para a superação das iniquidades e desigualdades.
Os autores brasileiros defendem que uma noção de “sistema universal de serviços de saúde” seria mais abrangente do que a de “cobertura universal de saúde”, mostrando evidências internacionais de que os sistemas universais públicos financiados por impostos, organizados a partir de um território, com a atenção básica interagindo com os demais níveis de especialização, além do trabalho em equipe multiprofissional, é o que tem apresentado melhores resultados e impacto favorável nos indicadores de saúde, essencialmente com menor gasto.
Endossando a voz brasileira, a ALAMES (Associação Latino Americana de Medicina Social) defende o direito à saúde dos cidadãos, sem distinção, mediante financiamento e regulação estatal, citando como exemplos os casos de Cuba e do Brasil, países que mostraram impactos significativos nos indicadores de saúde de suas populações, se fazer opção pelas formas de financiamento apontadas acima. CUS representa um conceito que deve ser explorado cuidadosamente, dado que pode apresentar diferentes interpretações, de acordo com os interesses em jogo. Denuncia-se não ser exequível alcançar a cobertura universal com financiamento securitário, sem que isso implique em segmentação da população beneficiária de acordo com os estratos de renda e capacidade aquisitiva da mesma, pois a saúde não pode ser considerada como responsabilidade da própria população, com os cuidados médicos financiados por indivíduos ou empresas, não preferencialmente pelo Estado.
Argumenta ainda a entidade que, na América Latina, duas diferentes noções têm sido empregadas. Uma delas se refere às modalidades de seguro saúde puro e simples, seja ele compulsório ou voluntário, público ou privado, em combinações variadas. Para a outra se reserva o termo “Sistema Público de Saúde” (Single Public Health System), ou seja, unificado em termos de financiamento por impostos e de responsabilidade estatal. A outra representa um paradigma que oferece cobertura ao total da população, com provas de que o acesso da população se ampliou maciçamente em todos os países que experimentaram tal modelo e que no Brasil se está perto de cobertura plenamente universal (97%), com 80% das pessoas com acesso exclusivamente no sistema público (SUS).

 

Acesse o texto completo: UHC TEXTO FG

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