Entorno ou transtorno?

LASCIATE OGNI SPERANZAEntre 1997 e 1998 realizei, junto com minha aluna e monitora Michele Lessa Oliveira, pelo Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, com apoio da OPAS-Organização Panamericana de Saúde e da Secretaria do Entorno do DF, uma pesquisa pioneira sobre a situação de gestão e de condições de saúde no Entorno do DF. Embora se trate de documento superado pela passagem de mais de uma década, algumas de suas revelações são importantes, por constituírem, pelo menos potencialmente, legítima linha de base para os estudos atuais, que de maneira geral não o destacam entre as referências conceituais utilizadas[1].

 Nas linhas abaixo segue um resumo de tal estudo.

 QUADRO – SUMÁRIO PESQUISA UnB/OPAS: SAÚDE NO ENTORNO DO DISTRITO FEDERAL / 1997

INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE OS GESTORES DO SUS

  •  É grande a avidez por informações em saúde no âmbito dos órgãos gestores do SUS dos municípios visitados.
  • A assistência técnica e de outras naturezas oferecida pelo órgão gestor estadual do SUS de Goiás é apenas residual na área.
  • É muito pequeno o acesso às informações de saúde entre os gestores, que, frequentemente desconhecem até indicadores tão essenciais como mortalidade infantil, mortalidade materna, incidência de imuno-previníveis, etc.
  • A cultura centralista é dominante; da mesma forma a visão contábil-financeira do SUS.
  • Existe uma relativa «desmedicalização» da gestão de saúde, com inúmeros secretários oriundos de outras áreas (magistério, administração, advocacia, por exemplo).
  • Existe grande expectativa de que o governo do DF possa (e deva) prestar cooperação técnica e financeira aos municípios do entorno.
  • A estrutura gerencial de saúde é particularmente precária nos municípios recém emancipados.
  • Pelo menos 2/3 dos gestores possuem vínculos simultâneos com o setor privado.
  • A pauta de atribuições auto-percebidas pelos gestores é coerente com os princípios do SUS.

 

ESTRUTURA E PROCESSOS DE GESTÃO

  •  Instrumentos legais e formalização de estruturas presentes residualmente.
  • Nenhuma definição a respeito de habilitação à NOB SUS 96.
  • Capacidade instalada e utilização de informática residual.
  • Instrumentos de gestão do SUS (Plano, Conselho e Fundo, por exemplo) de ocorrência variável, utilizados formalmente «para cumprir requisitos».
  • Controle social apenas formal com fortes problemas de representatividade, composição e legitimidade dos Conselhos.
  • Política de RH fragmentada, com maioria absoluta do pessoal contratado mediante «credenciamentos» e outras modalidade extra CLT/Estatuto.
  • Terceirização frequente, mediante pagamento por percentual de faturamento, da operação do SIA e SIH/SUS.
  • Informações financeiras fragmentadas, de acesso e confiabilidade precários.
  • «Escore de desempenho» extremamente variável (ver quadro anexo).

 

ESTRUTURA E PROCESSOS DE ASSISTÊNCIA

  • Pequena responsabilização municipal pelos programas de saúde coletiva.
  • PACS presente na maioria dos municípios, porém outros programas são apenas residuais.
  • Saneamento contempla apenas água; esgotos e lixos têm processamento extremamente precário.
  • Leitos governamentais: cerca de 58% do total disponível, mas são praticamente os únicos contratados pelo SUS.
  • Assistência ambulatorial básica relativamente abrangente, porém com baixa oferta de especialidades e SADT.
  • Fluxo de pacientes (dados parciais) indica que o SUS DF é mais sucedâneo do que complementar aos sistemas locais (ex. custo médio das AIH referidas é menor do que o custo DF)
  • Dados epidemiológicos de baixíssima confiabilidade e acesso precário. Ex.mortalidade infantil é desconhecida.
  • Mortalidade dominada pelos óbitos cardiovasculares e por acidentes violências e traumatismos.
  • Indicadores de mortalidade proporcional (Curva de Swaroop Uemura) compatíveis com precárias condições de vida.

 

  •  As Regiões de Saúde interestaduais

O chamado Entorno do Distrito Federal constitui uma das regiões interestaduais previstas na legislação brasileira. Aliás, trata-se de uma situação relativamente freqüente no Brasil, ou seja, de municípios limítrofes entre si que pertencem a estados diferentes, mantendo diversos fluxos de comunicação e interdependência não só no campo da saúde, como em termos econômicos, comerciais, educacionais, culturais e outros. Isso acontece tanto em termos potenciais como reais. Aqui e ali, surge um fator complicador, qual seja o de que estes municípios mantêm entre si um forte intercâmbio, seja comercial, cultural ou sanitário, muitas vezes impulsionado pela proximidade geográfica das sedes e pelas facilidades de comunicação. Em quase todos os estados isso se verifica, com cidades e regiões de uma determinada origem que possuem, na verdade, referência assentada em um estado vizinho.

Certos casos notórios, como é o caso de Timon / Teresina, Juazeiro / Petrolina e do Distrito Federal, já estão contemplados na proposta de RIDE, Regiões Integradas de Desenvolvimento. Muitos outros, todavia, embora representem situações historicamente constituídas, demonstram tentativas de conciliação de interesses muitas vezes infrutíferas, pois marcadas por disputas por recursos e outras, de natureza contábil e também política. Na área da saúde, de fato, seria interessante para os dois ou mais lados interessados, que as instâncias do SUS pudessem contar com normas ou, pelo menos jurisprudência firmada, no sentido de promover negociações e ajustes em relação às situações de conflito vigentes.

É fundamental pensar, no caso em foco, em processos de negociação e ajuste, tendo em vista não só a discussão da conformação de regiões de saúde integradas de forma cooperativa e solidária, nos termos do Pacto pela Saúde, como também na criação de CGR, nos qual o planejamento regional poderia ocorrer de fato, envolvendo os gestores dos estados e dos municípios envolvidos.

Como são situações díspares, em que geralmente há um lado que assume o papel de fornecedor ou doador de serviços e o outro o de demandante (veja-se o caso DF/GO relativo á região do Entorno), não seria de se esperar que soluções baseadas em solidariedade e cooperação possam surgir espontaneamente. Isso acarreta, naturalmente, a participação de um tertius, no caso, o gestor federal.

Entretanto, a presença do Ministério da Saúde nas negociações entre estados e municípios deve se revestir de certos cuidados, dado o caráter de forte autonomia dos entes, vigente na complexa Federação Brasileira e também pelas práticas desenvolvidas ao longo da história do SUS, principalmente em período mais recente, quando as idéias de pacto, negociação, solidariedade e cooperação ganharam força. Mas é uma presença essencial, parece não haver dúvidas sobre isso.

O gestor federal, assim, teria responsabilidades preliminares de arregimentação de vontades, simultaneamente com o provimento de informações gerenciais e epidemiológicas, derivadas dos sistemas nacionais de informação em saúde, às partes que se deseja associar. Na seqüência, devem entrar em cogitação ações voltadas para o desenvolvimento de processos e garantia de infra-estrutura adequada para que o processo de negociação ocorra, ou seja, para que os eventuais contendores sejam transformados em cooperadores recíprocos. Mais adiante, ações de acompanhamento e avaliação, com o envolvimento, principalmente nesta etapa, das demais instâncias do SUS, particularmente as CIB envolvidas, a CIT e os Conselhos de Saúde respectivos.

A grande questão é: até que ponto e com quais tarefas o gestor federal deveria estar presente no processo de articulação para a criação de regiões de saúde e respectivos CGR interestaduais? O caráter conflituoso, entre fornecedores e demandantes, já mencionado antes, por certo exigirá que a presença federal se dê em período de tempo prolongado e com tarefas bem definidas, algumas vezes até atípicas (como a garantia de estrutura de funcionamento, ao menos temporariamente) inclusive no acompanhamento dos processos de integração, até que as novas estruturas criadas possam caminhar por si próprias. Neste caso, a própria presença de acompanhadores vinculados ao gestor federal, nos moldes já existentes na atual estrutura (SAS e DAD/SE, por exemplo), possa ser garantida durante o tempo que for considerado necessário.

Questão próxima é a da integração de estruturas de gestão pré-existentes ou mesmo por existir nos estados em foco. Aqui, uma gama de situações poderá surgir, relativas, por exemplo, a presença/ausência e atuação de instâncias estaduais regionais em ambos os lados da divisa. Da mesma forma, são altamente ponderáveis os processos e as tradições de gestão e de assistência verificados historicamente nos estados, podendo influir de forma positiva ou negativa nos processos de integração de gestão e regionalização. O que se prevê são operações complexas, sem dúvida, que exigirão enorme esforço dos entes envolvidos em sua superação. Mas não haveria certamente outro caminho além deste: dissenso > negociação > pactuação > consenso. E tal processo precisa de um regente, sem dúvida, que não poderia ser outro a não ser o gestor federal.

As Regiões Integradas de Desenvolvimento (RIDE) constituem um ente relativamente recente na legislação e na prática federativa brasileira. Representam uma modalidade de cooperação intergovernamental, com foco na gestão de um espaço territorial para o qual não seriam suficientes apenas os instrumentos existentes localmente. Procura-se, assim, construir uma nova institucionalidade, em um ambiente de governança ampliada e facilitada. Sua idéia matriz encontra-se presente no artigo 43 da Constituição Federal, que abre a possibilidade de negociações entre municípios, estados e a própria União, visando consensos operacionais.

A idéia de RIDE resgata o planejamento e as parcerias com a sociedade como estratégia para o desenvolvimento regional e como base para a gestão do território, fundada na articulação entre diferentes esferas de governo. Nelas, representantes federais, estaduais e municipais elaboram de forma solidária e consensual programas de desenvolvimento regional.

A atuação da RIDE abrangeria, de acordo com a legislação específica, serviços públicos comuns aos estados e municípios que a compõem, nele estando incluída muito mais do que a atuação dos órgãos de saúde. São componentes de tal atuação: (a) infra-estrutura; (b) geração de empregos e capacitação profissional; (c) saneamento básico, em especial o abastecimento de água, a coleta  e o tratamento de esgoto e o serviço de limpeza pública;  (d) uso, parcelamento e ocupação do solo; (e) transportes e sistema viário; (f) proteção ao meio ambiente e controle da poluição ambiental; (g) aproveitamento de recursos hídricos e minerais;  (h) saúde e assistência social;  (i)  educação e cultura; (j) produção agropecuária e abastecimento alimentar;  (k) habitação popular;  (l) combate às causas de pobreza e aos fatores de marginalização; (m) serviços de telecomunicação;  (n) turismo; (o) segurança pública.

Sua estrutura inclui necessariamente um Conselho Administrativo da Região Integrada de Desenvolvimento (COARIDE), de composição tripartite (estados, municípios e governo federal) com atribuições gerais de coordenar ações integradas; aprovar e supervisionar planos, programas e projetos; programar a integração e a unificação dos serviços públicos, além de outras, delas derivadas.

A RIDE-DF, criada em 1998, têm existência mais antiga que suas congêneres, tendo assim acumulado mais experiências nas áreas de gestão e execução de políticas públicas. Na sua origem está a estruturação da ação pública para a superação das conseqüências produzidas pelo processo de ocupação da região do DF, que tem provocado desequilíbrios econômicos e sociais internos. Um Grupo Gestor de Saúde (GGS) da RIDE também foi criado, mediante resolução do próprio COARIDE, sob coordenação do Ministério da Saúde, tendo como missão inicial elaborar um Plano Integrado de Saúde para a região. Em seu lugar foi posteriormente constituído um Colegiado de Gestão da Saúde (CGS), instituído mediante portaria do MS, tendo como propostas de ação, além de representar um espaço de articulação, a definição de prioridades e a pactuação de soluções para a organização de uma rede de ações e serviços de atenção à saúde, mediante processos permanentes de planejamento regional fundamentado nas necessidades de saúde. Um regimento interno do CGS foi aprovado recentemente, bem como foi definido um cronograma de temas e reuniões.

Talvez por influência da área da saúde, a proposta das RIDE engloba uma prática que até agora tem sido relativamente inédita na gestão pública brasileira, qual seja a ação simultânea e convergente das três esferas de governo, qual seja o caráter tripartite e eventualmente bipartite da gestão.

  •  O papel do gestor federal na RIDE

As RIDE trazem em seu bojo um importante aspecto a ser considerado na discussão da operacionalidade dos Comitês de Gestão respectivos (CGR ou CIR), qual seja o papel do gestor federal, com suas responsabilidades de arregimentação de vontades, provimento de informações gerenciais e epidemiológicas, e desenvolvimento de processos e garantia de infra-estrutura adequada para o processo de gestão regional, processos que dependem de um regente, que não poderia ser outro a não ser o gestor federal, por ser o único que teria condições de se colocar de forma isenta nos eventuais confrontos entre fornecedores e demandantes, como já foi mencionado antes.

A participação do Gestor Federal na gestão compartilhada e solidária da saúde poderia ser, sem dúvida, inferida dos dispositivos legais e regimentais referentes à própria constituição da RIDE, instância em que ele tem papel não só diferenciado como mais definido em relação aos CGR previstos no Pacto pela Saúde, no qual, aliás, ele não se encontra incluído. Em se tratando, porém, do território em que se situa a própria Capital Federal, seria natural e desejável que novos papéis fossem previstos para o Ministério da Saúde.

Comitês Setoriais, com papel estratégico para o cumprimento das finalidades previstas no plano de gestão da RIDE, devem ser constituídos por conselheiros titulares ou suplentes e também por representantes dos ministérios e órgãos da administração pública federal, estadual, distrital e municipal e mesmo entidades privadas. Estas instâncias serão encarregadas de ações relativas ao planejamento, elaboração, execução e acompanhamento das ações legais da RIDE.

A digressão das linhas acima tem por objetivo, portanto, demonstrar o seguinte: (a) não haveria impedimentos legais a que o Gestor Federal possa e deva exercer papel diferenciado na esfera regional interestadual, particularmente em se tratando do território que abriga a Capital Federal; (b) que deve haver adaptação dos dispositivos normativos relativos à constituição de instâncias regionais de gestão e planejamento regionalizados em saúde, como é o caso dos CGR, previstos no Pacto pela Saúde, no sentido de adequá-los a esta lógica de participação e decisões conjuntas, não mais apenas entre estados e municípios, mas agora tripartite, envolvendo também o Ministério da Saúde; (c) que a atuação exercida até agora pelo Ministério da Saúde, que tem consistido apenas na arregimentação e apoio logístico para as reuniões referentes à saúde na área da RIDE-DF deve, portanto, ser revista e ampliada.

Assim, por analogia com o regimento interno do Comitê de Gestão da RIDE, o CGR (Saúde), de natureza interestadual e tripartite a ser constituído nas RIDE poderá ter como atribuições, além da elaboração de seu regimento interno:

(a)    Coordenar as ações e programas de saúde dos entes federados que compõem a RIDE, visando o desenvolvimento regional e a redução das desigualdades sanitárias correspondentes.

(b)   Aprovar e supervisionar planos, programas e projetos para o desenvolvimento dos sistemas locais e microrregionais de saúde no âmbito da RIDE.

(c)    Programar a integração dos serviços públicos de saúde que lhes são comuns, tomando como referências os instrumentos que afetam o planejamento regional já em vigor, tias como Planos de Saúde, Relatórios de Gestão, PPI, PDR e PDI.

(d)   Planejar e indicar medidas para compatibilizar as ações desenvolvidas na área de saúde com as demais ações e instituições realizadas por outros setores, de forma a harmonizar programas e projetos de interesse regional.

(e)    Coordenar a execução de programas e projetos de interesse regional no campo da saúde.

  •  RIDE e Regionalização da Saúde

Entre uma situação ideal, qual seja a constituição de um autêntico colegiado interestadual de gestão na região do Entorno do DF e situação real, relativa às capacidades de prestação de serviços e de gestão na mesma região, vai uma enorme diferença.

Com efeito, os documentos analisados nas páginas acima, sem embargo de sua profundidade conceitual e operacional, bem como da clareza e das boas intenções daqueles que os elaboraram, nas diversas instâncias do sistema de saúde, mostram uma imagem pálida, quando se coloca em cena outra visão, que é aquela das pessoas que se envolveram diretamente com sua elaboração, mas que têm em seu cotidiano os embates com uma realidade que nem sempre é auspiciosa à realização dos planos e projetos delineados nos documentos escritos.

Com efeito, a visão dessas pessoas é clara e objetiva, mas definitivamente é marcada por certo esmorecimento, dadas as dificuldades enfrentadas, principalmente no que diz respeito à concretização do que foi projetado, pela falta de um fator identificado prontamente como as perspectivas desfavoráveis de financiamento e concretização dos investimentos considerados necessários. Tais argumentos, de natureza menos otimista e mais sombria, são fundamentados em fatores múltiplos, mostrados resumidamente na relação abaixo.

a)      Participação assimétrica dos vários atores presentes, sejam os estados ou os municípios componentes da RIDE, motivada em parte por indecisão e indefinição política, mas também pela freqüente troca de gestores de saúde nas três esferas de governo, com peso particular no DF e em GO, em que houve substituições mais recentes.

b)      Entre os estados participantes revelam-se certas tendências de posicionamento, com MG em posição mais marginal, pela sua pequena representatividade na RIDE, GO mais presente e atuante, com maior profundidade na formulação de propostas (pelo menos de acordo com os interlocutores desta origem) e o DF em posição de presença, porém tendendo ao exercício de posturas defensivas ou de enfrentamento em relação aos demais, tendo como foco os supostos prejuízos que o mesmo teria com relação à prestação de serviços aos cidadãos dos demais estados.

c)      Sobre tal postura defensiva em relação a recursos, por parte do DF, o argumento é de que, na verdade, uma parte disso já teria sido contemplada no final dos anos 90, sob a égide das NOB de 1993 e 1996, quando o cálculo dos tetos financeiros, baseado em séries históricas, não deixou de fazer justiça ao DF, que à época teria brandido, com sucesso, suas reivindicações no sentido de ser aquinhoado com parcelas diferenciadas em relação a MG e GO, pela comprovação que demonstrou de atendimento a moradores destes estados.

d)     O exercício de um verdadeiro planejamento com base regional, bem como as perspectivas de constituição de um colegiado decisório, do tipo CGR ou análogo, no âmbito da RIDE, são considerados como objetivos ainda não alcançados e, mais do que isso, com remotas possibilidades de consecução.

e)      Não se criou, efetivamente, uma identidade para a RIDE; os gestores e equipes técnicas não se colocam, nos diversos fóruns e colegiados de que participam, como membros da mesma, a não ser ocasionalmente, quando o foco da discussão é a própria região integrada – fora disso quase sempre se identificam de forma isolada ou, no máximo, como membros das regiões de saúde previstas no PDR de Goiás. Não ocorre, assim, uma defesa autêntica de interesses comuns à RIDE-DF, mas sim da gestão individualizada.

f)       As soluções para a região exigirão, por certo, soluções também diferenciadas, dado a natureza complexa dos problemas que enfrenta, por exemplo, baixa capacidade operativa e gerencial dos sistemas locais de saúde; dificuldades de fixação de profissionais; explosão demográfica; déficits marcantes de infra-estrutura; violência galopante etc. Soluções complexas que exigirão decisões políticas fortes e ousadia em termos de instrumentos de gestão e políticas de financiamento, o que não parece fazer parte do cenário visível atualmente.

g)      As discussões relativas ao componente saúde na RIDE-DF parecem ter tido seu apogeu em torno do ano de 2004, quando foram instituídas as Câmaras Técnicas nas várias áreas e realizadas as reuniões mais decisivas, com o desencadeamento e ou elaboração de estudos e documentos importantes, referidos nas páginas acima. Entretanto, de lá para cá, o sentimento é de que pouca coisa andou e as discussões entraram em declínio, não só no âmbito da saúde como nas outras políticas contempladas na legislação sobre a RIDE-DF.

h)      É patente, também, a falta de lideranças no processo, particularmente na área da saúde, convergindo para uma situação de que, à falta de interesse mais declarado, membros de escalão mais técnico da SES-GO têm assumido as tarefas de condução colegiada. Isso, em si, não teria maior significado, não fosse o correspondente afastamento de alguns dos gestores municipais e do próprio COSEMS de tal processo.

i)        As estruturas regionais de saúde dos estados, particularmente de Goiás, que detém a maioria dos municípios componentes da RIDE-DF, é frágil e fragmentada, se limitando, muitas vezes a apenas repassar as diretrizes da SES-GO aos municípios ou, às vezes, nem isso, obrigado o nível central da Secretaria Estadual de Saúde a realizar intervenções diretas junto aos municípios.

Finalizando, podem ser traçadas algumas considerações sobre o panorama atual e as perspectivas para a atuação dos gestores de saúde dentro da RIDE-DF, partindo-se da experiência acumulada até o momento, em particular, da criação do Colegiado Gestor em Saúde e do Plano de Ação 2008-2010, que representam inequívocos avanços no sentido da integração da gestão em saúde na região.

Apontam-se, assim, as seguintes considerações e recomendações, quando foram cabíveis:

(a)    A constituição da RIDE na legislação brasileira aponta efetivamente no sentido de uma nova institucionalidade na condução interfederativa de políticas públicas, com dispositivos aplicáveis às diversas áreas de atuação de governo, inclusive saúde. O Pacto pela Saúde aponta na mesma direção, particularmente com a criação de novos conceitos de região e de Colegiado de Gestão Regional (CGR). Assim, não haveria necessidade de se revogar ou contraditar qualquer princípio ou diretriz do Pacto pela Saúde, mas sim de adaptar as duas situações, com os objetivos de qualificar e ampliar as ações de gestão regionalizada em saúde.

(b)   Sem dúvida, a questão da governança ainda é matéria pouco resolvida na ação intersetorial e entre níveis de governo – sem deixar de sê-lo quando se considera as esferas isoladamente. Isso é particularmente palpável na área da saúde. Assim, torna-se preciso encontrar instrumentos e mecanismos inovadores para potencializar a governança do sistema, de forma compatível com a realidade e também com as novas institucionalidades colocadas em campo, seja pelo Pacto pela Saúde, seja pela lei de criação das RIDE. Há que se considerar, além do mais, que existem provas irrefutáveis de que os mecanismos disponíveis historicamente e que convergiram para formas autárquicas e isoladas de municipalização sensu strictu estão completamente superados pela realidade atualmente. Neste aspecto, não só a legislação instituínte da RIDE, como sua aplicação concreta no decorrer dos últimos anos, em particular com o funcionamento do COARIDE, mostra enorme potencial de servir de guia para se produzir avanços que incluam também a área da saúde, de forma a incrementar sua governança.

(c)    O caso específico das RIDE e, em particular da RIDE-DF, representa um espaço complexo de relações interfederativas, bem como entre os governos e a população, com problemas muitas vezes agravados pelas barreiras políticas e geográficas, derivadas da tendência competitiva e até predatória vigente na federação brasileira. Os problemas em tal contexto, sejam de natureza sanitária, econômica, demográfica, cultural, política etc. não têm como serem resolvidos de maneira singela ou apenas dentro dos moldes formais. A busca da governança requer a ampliação do escopo da gestão dos vários participantes da região integrada, em termos de meios e de fins. Novas institucionalidades requerem, portanto, novos instrumentos de ação. Um exemplo concreto disso, na área de segurança pública, seria a criação da Força Nacional de Segurança, praticamente impensável até alguns anos atrás, por ameaçar, supostamente, a marcante autonomia dos entes federados, mas que uma vez instalada veio ao encontro das demandas e das necessidades das sociedades política e civil nos locais em que atua.

(d)   De forma conseqüente, a diretriz do Pacto pela Saúde, inspirada em valores de solidariedade e cooperação, por si só necessita de definição de novos papéis e novos modus operandi das máquinas administrativas, com foco na responsabilização das três esferas gestoras, de forma a afastar os fantasmas do predatismo e da competição. Isso implica em aumentar recursos e poder decisório, não necessariamente de cada um dos entes federados, mas do conjunto deles, ao mesmo tempo em que deve resultar em ampliação da responsabilização respectiva.

(e)    Uma diretriz apontada de forma substancial na RIDE, porém tocada apenas de passagem no Pacto pela Saúde, diz respeito às parcerias com a sociedade na execução das políticas públicas. A RIDE-DF já conta com um programa específico (PRO-RIDE) desenvolvido no âmbito do Ministério do Interior e sob coordenação deste, que pode e deve inspirar ações semelhantes na área da saúde, na qual um programa com tais características não se faz presente.

(f)    O Colegiado de Administração da RIDE (COARIDE) poderia, certamente, oferecer subsídios para o funcionamento de um futuro CGR. Trata-se, sem dúvida, de uma aproximação possível, já que ambos apresentam marcos de uma nova institucionalidade na ação interfederativa de governo. Aqui, certamente, cabe uma ampliação do que está previsto no Pacto pela Saúde, com a definição de novos papéis para o Gestor Federal e a conseqüente ação trilateral daí advinda, como já acontece na condução da RIDE-DF.

(g)   A lei considera de interesse das RIDE um conjunto de serviços públicos comuns aos estados e municípios que a compõem, o que ultrapassa de muito a possível pauta de atuação de um CGR. Mas de qualquer forma, caberia considerar algumas áreas previstas no texto legal como afeitas às RIDE, sobre as quais os CGR poderiam também opinar e formular proposições, podendo ser citadas: infra-estrutura urbana; capacitação profissional específica em saúde; política de saneamento básico e limpeza pública, em função dos indicadores epidemiológicos; proteção ao meio ambiente e controle da poluição ambiental; educação e cultura, nos aspectos relacionados à saúde, além de segurança pública.

(h)   De forma análoga, as próprias atribuições específicas em saúde poderiam ser ampliadas, ainda levando em consideração os dispositivos legais referentes às RIDE, incluindo-se então a coordenação das ações e programas de saúde dos entes federados que compõem a RIDE, visando o desenvolvimento regional e a redução das desigualdades sanitárias correspondentes; a aprovação e a supervisão dos planos, programas e projetos para o desenvolvimento dos sistemas locais e microrregionais de saúde; o fomento à integração dos serviços públicos de saúde comuns aos membros; a utilização cooperativa dos instrumentos de planejamento local e regional já em vigor, tias como Planos de Saúde, Relatórios de Gestão, PPI, PDR e PDI; a compatibilização das ações de saúde entre as instituições de outros setores, de forma a harmonizar programas e projetos de interesse regional – entre eles a ampliação do PRO-RIDE para a área da saúde, entre outras possibilidades.

 

(i)      O Programa Especial de Desenvolvimento do Entorno do DF (PRORIDE) foi desenvolvido e vem sendo executado pela Secretaria do Desenvolvimento do Centro-Oeste do Ministério da Integração Nacional. Seus focos de atuação vêm ocorrendo nos campos de ampliação e diversificação da base econômica regional; no desenvolvimento social; na universalização e qualidade ma oferta de serviços públicos; no manejo sustentável de recursos naturais e na melhoria das condições ambientais, a ainda na melhoria e na racionalização da gestão pública. Sua formulação se deu de forma participativa, reunido autoridades e lideranças locais regionais, inclusive comunitárias e foi subsidiada por estudos sobre a região do Entorno do DF bancados pelo MIN. Suas implicações e vantagens pra a área da saúde são óbvias e seria interessante que as ações a serem desenvolvidas neste campo pudessem utilizar metodologia semelhante e também concorrer ao mesmo processo de financiamento, vislumbrando-se assim novas possibilidades de acesso a recursos públicos, ordinariamente escassos.

(j)     Sem dúvida, a área de saúde da RIDE-DF já conta com acumulações expressivas em relação a suas perspectivas a curto e médio prazo. Assim podem ser considerados o PDR de Goiás, o texto Mais Saúde RIDE – Investimentos, o Atlas – Uso dos serviços de saúde em Goiânia, Anápolis, Brasília e entornos, além do Plano de Ação 2008 – 2010, todos citados, referenciados e comentados ao longo deste texto. Eles constituem excelentes instrumentos de metas, bastante abrangentes, sendo além do mais legitimados por um processo de construção participativo e ascendente. Não deixa de ser desalentador o fato de que tal acumulação, principalmente no que se refere aos documentos mais antigos, parece não estar sendo devidamente aproveitada para o processo decisório e a alocação de recursos. É importante, entretanto, que sejam operacionalizados de forma flexível, ou seja, aberta a revisões e com possibilidade de ampliação de seu escopo, por exemplo, para incluí-los e ou adequá-los ao PRO-RIDE ou programas semelhantes.  O foco em investimentos é bastante marcante em tais documentos e isso certamente não os invalida, até porque recebem forte destaque, simultaneamente, as áreas de atenção especializada, no PDR, e de atenção básica, promoção da saúde e desenvolvimento de recursos humanos, no Plano de Ação. Mas se torna importante definir com mais precisão as possíveis fontes de financiamento para as atividades desenvolvidas dentro dos programas para a RIDE-DF.

(k)   Ainda sobre a questão do financiamento das ações e serviços pertinentes à RIDE-DF, esta talvez constitua um bom exemplo de ação sobre a qual o nível federal de governo deve ter presença mais robusta do que aquela que ocorre atualmente, seja de forma direta ou mediante intermediação de recursos, por exemplo das emendas parlamentares. Neste aspecto, é importante a vinculação das ações a serem desenvolvidas na RIDE com outros programas de governo, por exemplo, Territórios de Cidadania, Mais Saúde, TEIAS e outros.

(l)     Há que se ampliar e aperfeiçoar, também, instrumentos eficazes de monitoramento das demandas dirigidas ao DF pelas áreas do Entorno, de forma a se evitar certo achismo e atitudes defensivas e ou conspiratórias que às vezes permeiam as relações entre entes federados na questão da saúde. O pressuposto deve ser o de que o Entorno não é simplesmente um transtorno para o DF, pois a população que nele habita, além de ser portadora de direitos de cidadania tanto quanto aquela que habita a Capital Federal tem também um importante papel na movimentação da economia do DF, já que é no comércio local que costuma fazer suas despesas de custeio familiar e outras. Além disso, estas pessoas não podem pagar os custos da incúria de governantes que permitiram e estimularam a atração fantasiosa de centenas de milhares de migrantes, movidos de outras regiões do País por promessas vãs, com o conseqüente descalabro da exploração imobiliária nas áreas onde foram forçados a se alojar.

(m) Dentro deste último aspecto, é alvissareira a notícia colhida entre os interlocutores da SES-DF de que já a partir de 2008 entra em cena uma nova sistemática de elaboração da PPI, de natureza menos burocrática e mais fundamentada em parâmetros e informações mais fidedignos. Da mesma forma, estão sendo aprimorados os mecanismos de localização de moradias baseados no CEP, o que também aperfeiçoará o processo de definição de origem dos ingressantes no sistema de saúde. O Cartão de Saúde do DF também vem sendo implantado em áreas-piloto, com perspectivas de extensão a todo o território a curto e médio prazo. Essas inovações, sem dúvida, resultarão em melhorias de gestão, pelo maior apuro das informações daí derivadas, aspectos que poderão também ter repercussão positiva em relação dos municípios da RIDE.

(n)   É importante, também, que esteja presente no foco das decisões relativas ao Entorno, a distinção clara entre diversas situações prevalentes na área, ou seja, a de provedores de serviços públicos, inclusive de saúde, como é o caso do DF versus a de demandantes intensivos dos mesmos, como é o caso de Goiás e de MG. Assim, não se trata de uma relação entre iguais, para a qual as velhas fórmulas que apontam para a paridade decisória, tão valorizadas no SUS, não têm muito a oferecer. As decisões devem ser por consenso, mas, ao mesmo tempo, a arbitragem de um tertius, no caso, o Gestor Federal, deve prevalecer, de forma a respeitar o interesse comum e não as posições antagônicas de provedores e consumidores. Na mesma linha de tratar diferentemente os desiguais, cabe lembrar que a situação de MG, embora possa definida também como de demandante de serviços no DF, tem papel secundário quando comparada a GO, o que implica, mais uma vez, em que os processos decisórios devam levar em consideração tal fato – ou seja, o consenso pode não surgir de maneira singela, por exemplo, a partir de votações nos órgãos colegiados, reforçando a necessidade de uma arbitragem nas questões respectivas.

(o)   Ainda dentro do tema do processo decisório e da necessidade de se estabelecer consensos diferenciados em função de diferentes situações de gestão e oferta de serviços, cabe um comentário adicional: o de que seria equivocada a pretensão já veiculada pelos gestores do DF no CGS de que sua representação em tal colegiado passe a incluir as várias Diretorias Regionais de Saúde do DF. O DF deve ter representação una e forte, mas não necessariamente formada a partir da comparação de coisas que não podem ser comparadas, ou seja, Gestores Municipais de Saúde, de um lado, e diretores de saúde do DF no outro.

(p)   Por último, mas não menos importante, a necessidade que seja revisto e ampliado o mandato do Gestor Federal nas decisões relativas á saúde na RIDE-DF, dado se tratar do território que abriga a Capital Federal, com representação inclusive no CGR, que passaria a ter composição tripartite. Com efeito, o Ministério da Saúde pode e deve exercer papel diferenciado na esfera regional interestadual, não só nas RIDE como em outras situações, como já ocorre com o Ministério da Integração Nacional e o Ministério da Justiça. Assim, deve haver adaptação dos dispositivos normativos relativos à constituição de instâncias regionais de gestão e planejamento regionalizados em saúde, como é o caso dos CGR, no sentido de adequá-los a uma nova lógica de participação e decisões conjuntas, não mais apenas entre estados e municípios, mas envolvendo também o governo Federal. O papel exercido até agora pelo Ministério da Saúde, é bom lembrar, tem sido o de arregimentação e apoio logístico para as reuniões referentes à saúde na área da RIDE-DF e isso deve ser revisto.

(q)   Como decorrência, a proposta diz respeito a um CGR efetivamente tripartite. Isso acarretaria, portanto, a exigência de novos modos de acompanhamento de sua atuação, envolvendo, no caso, de forma previsível, as CIB respectivas, mas de forma inédita também a CIT, de modo mais participativo, dada a peculiaridade da composição de tal colegiado interestadual.

(r)     O momento atual, no qual se anuncia e já se avança na reforma estrutura de gestão do MS deve ser considerado como estratégico na presente discussão. Com efeito, deve (ou deveria) estar previsto um novo órgão, uma secretaria que cuidasse, de forma unificada, portadora que deveria ser de um mandato bem definido, de toda a articulação com os estados e os municípios, tendo como foco central a diretriz legal da descentralização e da regionalização da saúde. A formulação e o monitoramento da implementação do Pacto pela Saúde, tendo dentro de seu foco de atenção a formação e o acompanhamento dos CGR na estrutura das diversas RIDE nacionais.

 

 

 


[1] UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA – DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE/BRASIL. Saúde no Entorno do DF. Pesquisa realizada por Flavio A. de Andrade Goulart e Michele Lessa de Oliveira. Brasília, 1998. Mimeo.

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