Descentralização não é panaceia…

GULLIVER

A descentralização das políticas púbicas e das funções estatais em geral tem longa história no Brasil, passando por períodos de maior ou menor intensidade. De maneira geral, com a promulgação da Constituição Federal de 1988, pode-se dizer que a tendência descentralizadora passou a fazer parte da maioria das políticas públicas sociais no Brasil, com reflexos palpáveis na distribuição dos recursos federais aos demais membros da Federação.

 

No caso da saúde, esta tendência é notável, estando inscrita em diversos artigos da Constituição, sendo bastante significativo a respeito o artigo 198: as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo. Com 20 anos de vigência da Constituição e pelo menos 15 de promulgação das leis orgânicas da saúde (8080 e 8142) não são poucos os avanços que podem ser arrolados em termos de descentralização das ações e serviços de saúde no Brasil. O mais importante deles talvez seja a inclusão de milhares de novos atores na política de saúde, quais sejam os estados e os municípios, seja por meio de seus gestores, de seus conselhos de saúde e de outras instâncias. Além disso, e por conseqüência, a ampliação experimentada pela sociedade brasileira em termos de ações e serviços que lhe são prestados foi sem precedentes na história da nação. Da mesma forma, foi intensamente incrementada a responsabilização pública pela saúde, bem como a definição mais exata de quem detém o comando das várias instâncias e serviços que compõem o setor saúde.

 

Do ponto de vista normativa também podem ser registrados muitos avanços. As normas centralizadoras ou, no máximo omissas, que vigoraram até o início dos anos 90, foram sendo transformadas e aprimoradas, numa seqüência que passa pelas chamadas NOB – Normas Operacionais Básicas até a NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde, ao longo da qual a definição cada vez mais exata das responsabilidades dos entes públicos foi estipulada. Em anos recentes, a edição do Pacto pela Saúde, em suas três vertentes (Vida, Gestão e Defesa do SUS) vem acrescentar novos ingredientes ao processo de descentralização da saúde, ao reforçar o caráter de pacto, de adesão voluntária e de autonomia dos entes federados.

 

Sem dúvida, nestes 20 anos, muitos avanços foram alcançados e, principalmente, muito aprendizado foi possível em relação à descentralização da saúde. O tema (e por conseqüência, sua práxis), entretanto, são objetos inesgotáveis, pois a descentralização não surge da mesma forma em toda parte, tornando-se indispensável compreendê-la dentro do contexto social e do ambiente, da época histórica e do tipo de sociedade em que se instala, não sendo, definitivamente, uma instituição histórica e juridicamente única. Além disso, os desafios que a rodeiam são permanentes, já que são também frutos de cada momento histórico.

 

É neste sentido que o presente documento, aliás bastante despretensioso e redigido sem maior rigor acadêmico, procura destacar alguns obstáculos ao processo, ou aspectos que ainda estão pendentes, ou que se prestam a ambigüidades ou, enfim, que não coincidem absolutamente com as expectativas do senso comum diante deste objeto tão complexo que é a descentralização das políticas de saúde. Por isso, preferi denominá-los de provocações

 

 

  1. DESCENTRALIZAÇÃO “À BRASILEIRA”?

 

Ao contrário, por exemplo, de democracia, existe de fato uma “descentralização à brasileira”, não propriamente no sentido conceitual, mas, com certeza do ponto de vista operativo. Com efeito, o estágio atual do processo de descentralização de políticas públicas no país, particularmente na área da saúde, reflete um contexto político e institucional, além de uma cultura e de uma história específica. Isso torna difícil a comparação do que ocorre no Brasil com aquilo que se passa em outros países, embora possam ter ocorrido influências recíprocas. Dois fatores, pelo menos, devem ser considerados na descentralização brasileira: a arraigada história de centralismo presente em nossas instituições, desde o período colonial, bem como o caráter altamente peculiar da federação nacional, com forte autonomia dos estados e dos municípios.

 

  1. DESCENTRALIZAÇÃO: MUITOS SIGNIFICADOS!

 

Centralização e descentralização, nem de longe, constituem instituições jurídicas únicas, mas tão somente formulações que abrangem possíveis modos de ser de um dado aparelho político-administrativo, refletindo determinados princípios e tendências, Não são conceitos imediatamente operativos. São dois possíveis valores, sempre entrelaçados, que se estabelecem de forma relativa nas sociedades concretas. Imaginar, por exemplo, a descentralização em forma radical ou total levaria simplesmente à ruptura da lógica de organização do próprio do Estado, pois a verdade é que todos os ordenamentos jurídicos conhecidos são parcialmente centralizados e ao mesmo tempo descentralizados, com contínua troca entre os dois pólos. O termo sempre exige qualificação: descentralização verdadeira ou de mera desconcentração? É de cunho político ou restringe-se aos aspectos administrativos? Que alterações positivas acarreta à autonomia local? A descentralização é autárquica, ou seja, atinge tão somente a atribuição de funções para entidades separadas dentro do Estado? Mero ordenamento burocrático do poder no âmbito de uma única organização? Descentralização restrita aos serviços prestados, através dos chamados órgãos instrumentais, com foco seletivo apenas em maior autonomia técnica e financeira?

 

  1. MAIS DESCENTRALIZAÇÃO, MAIS DEMOCRACIA?

 

Existe uma tendência a correlacionar de forma positiva a descentralização com liberdade, pluralismo e democracia. Entretanto, isso pode ser considerado produto de observações resultantes da análise de realidades contingentes e circunscritas, além de datadas historicamente, uma autêntica interpretação romântica e idealizadora dos fenômenos sociais. O ponto de partida para este raciocínio é uma falsa dicotomia entre centralização e descentralização, que não chegam a se constituir como categorias bem definidas e além do mais contrapostas. Foi assim que uma polarização de valores se estabeleceu, acarretando a correlação enfatizada pelo senso comum, mas que não encontra confirmação empírica em todas as circunstâncias. A descentralização é sem dúvida tomada contemporaneamente como valor e, na prática, comparece como meta política inserida no programa de todos os partidos políticos, independente do matiz ideológico. Vai bem longe o tempo histórico que o apelo à descentralização fazia parte apenas do ideário dito progressista. Entretanto, a questão deve ultrapassar a mera discussão ideológica, em busca da resposta. Cabe aprofundar o verdadeiro teor da descentralização, em termos de circunstâncias, de momento histórico e de estágio de desenvolvimento social; se os valores se mantiveram ou se ainda são os mesmos de um momento precedente e superado.

 

  1. MAIS DESCENTRALIZAÇÃO, MAIS EFICIÊNCIA, MENOS CLIENTELISMO?

 

Não parece existir uma correlação direta entre tais aspectos. Sistemas descentralizados podem funcionar como facas de dois gumes, pois por um lado facilitam o controle da sociedade sobre as políticas, mas por outro podem abrir caminho para práticas ainda mais clientelistas e excludentes, além de financeiramente onerosas para o erário público. A eficiência na execução das políticas públicas depende mais da constituição e do grau de amadurecimento das burocracias do aparelho de Estado, além das possibilidades de controle efetivo por parte dos cidadãos sobre a máquina pública, do que propriamente da escala ou nível de governo responsável pela execução dos serviços.

 

  1. MAIS DESCENTRALIZAÇÃO, MAIS “EVOLUÇÃO” INSTITUCIONAL?

 

Diferentes manifestações de centralização e de descentralização podem ocorrer, por exemplo, entre tipos de Estado, federativos ou unitários. Tais diferenças não são apenas quantitativas, remetendo a discussão para a distinção entre a descentralização administrativa e aquela efetivamente política. Esta última pressupõe autonomia dos entes descentralizados, aspecto mais factível de ser encontrado nas federações, embora não obrigatoriamente. Neste campo, o federalismo verdadeiro seria aquele condicionado pela autonomia adquirida pelos seus entes. Quando observada nas realidades concretas, por exemplo, nos estados unitários (ex. Reino Unido) e federais (Brasil), verifica-se que existem outros fatores em jogo, de natureza cultural, política ou institucional. Em uma frase síntese, cada país encontra o seu caminho para desenvolver e aprimorar suas instituições e a verdade é que ele nem sempre passa pela descentralização. Muitas vezes o que está em jogo é um equilíbrio entre centralização e descentralização, ou melhor, a opção entre o que deve ser centralizado e o que deve ser descentralizado. As políticas tributárias, por exemplo, são centralizadas na maioria dos países, enquanto as políticas sociais tendem a ser descentralizadas, embora isso não constitua uma regra absoluta, válida para todos os casos.

 

  1. A DESCENTRALIZAÇÃO IDEAL E A NATUREZA DA FEDERAÇÃO BRASILEIRA…

 

De forma jocosa e crítica, dizem alguns que algumas coisas só existem no Brasil, citando como exemplos a jabuticaba e o caráter de nossa federação… Com efeito, em quase nenhum país do mundo, mesmo naqueles que possuem uma grande tradição federativa, como a Alemanha ou a Austrália, existe o grau de autonomia – quase soberania – que é dado aos membros da federação brasileira, sejam os estados ou os municípios. Isso não só limita o poder de atuação ou de “orquestração” que deve ser exercido pela União, como torna acirrados alguns mecanismos de competição e até mesmo de predatismo que se estabelecem entro os entes federados. O que deveria prevalecer seria a coordenação entre governos, com busca de um equilíbrio fundado na diversidade e moldada permanentemente pelos princípios republicanos. Um grande problema brasileiro é o viés competitivo instalado entre os membros da federação, o que reflete uma influência norte-americana, porém agravado pela cultura política nacional. O ideal seria um federalismo mais cooperativo (intra-estatal), conforme se vê na Alemanha e na Austrália contemporâneos, dentro do qual cabe a idéia das redes federativas, com a criação de instituições, políticas e práticas intergovernamentais “que reforcem os laços entre os entes, sem que se percam o pluralismo e a autonomia característicos da estrutura federativa” (Abrucio & Mendes).

 

  1. DESCENTRALIZAÇÃO A “GOLPES NORMATIVOS”

 

A fragmentação e o desequilíbrio existentes na federação brasileira não impedem que a União, no caso presente, o Ministério da Saúde, seja um grande emissor de portarias e normas diversas para a regulação do sistema. Ao contrário, dentro de uma visão jurídica iluminista, tenta-se dar ordem a este mundo através de documentos normativos. Estas normas nem sempre alcançam o que se pretende, apesar das boas intenções dos que as redigem. Em primeiro lugar pela sua multiplicidade, mas também pela sua complexidade e pela freqüente contradição que se estabelece entre elas. A questão se remete a uma discussão clássica do Direito, referente aos fatos sociais e aos fatos jurídicos. A cultura vigente no Brasil parece acreditar e valorizar a impressão de que é possível criar fatos sociais a partir de fatos jurídicos, ou, primeiro a norma, depois o fato real. A descentralização no SUS (ainda) é um fato jurídico e normativo mais do que um fato social ou político. Mesmo os que estão do outro lado da linha, por exemplo, os municípios, não chegam a defender integralmente a descentralização ou colaboram com ela, por temores reais de sobrecarga administrativa, muitas vezes, mas também por não se sentirem partícipes de um fato social correspondente. Como chamam atenção Arretche e Guimarães & Giovanella, entre outros autores, a descentralização brasileira longe de esvaziar o poder no nível central de governo, possibilitou um enorme incremento do mesmo, sustentado basicamente pela capacidade normativa que foi retida radicalmente pela União.

 

  1. A MUNICIPALIZAÇÃO É O CAMINHO?

 

O mundo está se tornando muito pequeno para os grandes problemas da vida e muito grande para os pequenos problemas da vida, como disse D. Bell (citado por Abrucio & Mendes). A autonomia dos entes destinatários da descentralização é questão fundamental, complexa e não resolvida. Em termos locais pode redundar no chamado neo-localismo, ou seja, incremento do poder oligárquico, só que agora com novo lócus. O fato é que os atributos estruturais dos governos locais (sua capacidade de operar) e os requisitos institucionais das políticas (as condicionalidades, de que as políticas sociais estão prenhes…) são elementos decisivos do cálculo realizado por cada administração local antes de assumir a gestão em cada política particular, no que a saúde é bom exemplo. Quanto mais elevados forem os custos de gestão e mais reduzidos os benefícios de uma dada política, menor será a propensão dos governos locais a assumirem responsabilidade, não só na área social como em outras, na saúde inclusive. O mundo dos municípios tem o tamanho suficiente para realizar certas funções derivadas das políticas públicas, mas nem todas. Os grandes problemas (saúde, segurança, entre outros) não têm como ser tratados apenas dentro da esfera local-municipal, mas sim no contexto regional, para o que a presença orquestradora dos estados é fundamental.

 

  1. DESCENTRALIZAÇÃO E BOM GOVERNO

 

É mais correto falar em descentralização como um mínimo indispensável de poderes remanescentes nos órgãos e entidades centrais, quando tal atributo é comparado aos órgãos para os quais, supostamente tal poder é transferido. A transferência de poder do centro para a periferia de um sistema é, aliás, um fenômeno normal em qualquer administração pública ou privada, desde que a mesma tenha ultrapassado certas dimensões. Mudanças nas estruturas sociais condicionam as mudanças institucionais em relação à maior descentralização ou seu oposto, gerando com mais probabilidade fenômenos de adequação das estruturas de governo, não de resistência pura e simples. Bom Governo, expressão cunhada por Tendler, aponta para um saudável processo de entrelaçamento e dinâmicas, de natureza bilateral, entre governo e sociedade civil, gerando pressões para o incremento da accountability, com mais responsabilidade e transparência do setor público, com uma causalidade que pode não ser apenas unidirecional (entre a organização comunitária e o governo), mas, de modo mais complexo, também bidirecional, envolvendo governo e comunidade, ou até mesmo tri-direcional, envolvendo outras esferas de governo, além de atores externos. Em resumo, uma sociedade civil robusta representa sem dúvida um forte pré-requisito para um “bom governo” e, por conseqüência, para uma “boa descentralização”.

 

 

  1. DESCENTRALIZAÇÃO NÃO É PANACÉIA!

 

No Brasil, há municípios cujos atributos estruturais lhes permitiriam assumir a gestão de políticas sociais sem incentivos derivados de estratégias de indução advindas dos níveis mais abrangentes de governo. Mas esta, infelizmente, não é a realidade da maioria, que tem baixa capacidade econômica, expressiva dependência das transferências fiscais e fraca tradição administrativa. Nestas condições, programas de descentralização mal desenhados e que não minimizam os custos financeiros e administrativos de gestão passam a constituir um enorme peso para as administrações locais. Dado que a esmagadora maioria dos municípios brasileiros tem baixa capacidade financeira e administrativa, o sucesso de um programa abrangente de reforma do Estado que implique no (re)desenho do modelo nacional de prestação de serviços sociais depende necessariamente da implementação de estratégias deliberadas e adequadas de incentivo à adesão dos governos locais. Ou seja, não basta aumentar as fontes autônomas de recursos das unidades locais da federação ou transferir recursos de uma maneira existência de recursos administrativos, freqüentemente herdados de políticas implementadas de forma centralizada, para que estes sejam postos na operação de programas e serviços sociais (Abrucio & Mendes). Isoladamente, as políticas descentralizadoras podem fazer muito pouco!

 

 

REFERÊNCIAS CITADAS NO TEXTO (LEITURAS RECOMENDADAS)

 

  • ABRUCIO, Fernando L. SOARES, Márcia M. Redes federativas no Brasil: cooperação intermunicipal no Grande ABC. São Paulo, Fundação Konrad Adenauer, 2001. 236 p.
  • ARRETCHE, M. O mito da descentralização como indutor de maior democratização e eficência das políticas públicas. In VIANA, MLW; GERSCHMAN, S. A miragem da pós-modernidade – democracia e políticas sociais no contexto da globalização. Rio de Janeiro. Ed. FIOCRUZ, 1997.

 

  • ARRETCHE, M. UNESP, São Paulo, Brazil Políticas Sociais no Brasil: Descentralização em um estado federativo. Prepared for delivery at the XXI meeting of the Latin American Studies Association. The Palmer House Hilton Hotel, Chicago, Illinois, September 24-26, 1996.
  • ·         BOBBIO N; MATTEUCCCI, N; PASQUINO, G. Dicionário de Política LGE/UnB. 12ª. Ed. Brasília, 2004
  • GUIMARÃES L, GIOVANELLA L. Entre a cooperação e a competição: percursos da descentralização do setor saúde no Brasil . Rev Panam Salud Publica. 2004;16(4):283-8
  • TENDLER, J., Bom governo nos trópicos: Uma visão crítica. Brasília/ Rio de Janeiro: ENAP/ Revan Editora. 1998.

 


[1] Doutor em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Consultor da CGIP/DAD/Secretaria Executiva/MS. (Texto preparado para o Café com Idéias de 25 de outubro de 2007). E-mail: goulart.fa@gmail.com

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