O SUS: entre o sonhado, o real e o possível.

ENCRUZILHADAPrimeiramente, torna-se preciso distinguir e qualificar a diferença entre o que foi sonhado generosamente, aliás, pelos formuladores da reforma sanitária dos anos 80; daquilo que foi concebido mediante associação dos mesmos com outros atores políticos na sequência, em ambiente marcado por alguns “pecados originais”; do ente efetivamente construído nas quase três duas décadas de existência do sistema, malgrado muitos (entre os quais me incluo): o SUS real.

Assim, penso que já é hora de falarmos em um SUS possível e nisso se concentrará a presente análise, embora alguns queiram a volta do sonho; outros desejem passar uma caterpillar no que foi construído, penosamente, diga-se de passagem. Mas, nem tanto ao mar, nem tanto à terra…

Cabe discriminar, preliminarmente, qual é de fato a realidade deste SUS que temos no país. Alguns de seus maus atributos são inquestionáveis, podendo ser traduzidos por ineficiência, ineficácia, além de, essencialmente falta de capacidade de reação frente às mudanças epidemiológicas, demográficas, políticas e culturais pelas quais passa a sociedade brasileira.

Há também um SUS que deu certo, apregoado exaustivamente pelos militantes. Não duvido de sua existência, mas não sem antes convir que ele apenas corresponde a “ilhas” de acerto e sucesso  que não chegam a formar arquipélagos e muito menos se juntar na formação de um continente. Com efeito, o SUS real se converteu em verdadeiro Reino do Mais do Mesmo, no qual a regra é feita a golpes de Portaria pelos burocratas do Ministério da Saúde e de outras instâncias, muitas vezes ao arrepio maravilhosas intenções oníricas e desejosas de seus formuladores, nos heróicos anos de resistência.

Agravam esses problemas mais alguns outros, como, por exemplo, o fato de que no sistema real não se protege, de fato, os mais pobres, como a militância insiste em acreditar. Estes estão nas filas, nas listas de espera, nos leitos de corredores, enquanto os mais bem aquinhoados pagam seus planos de saúde, que mesmo sem serem totalmente dignos, lhes oferecem condições bem melhores de atenção. Quando o que está em jogo é o procedimento de alto custo, emergencial ou de alta complexidade, aí fala mais alto a lei do sabe com quem está falando? Como dizia o saudoso Adib Jatene: o maior problema de se ser pobre é só ter amigo pobre. Na saúde isso se demonstra à exaustão. Somam-se a isso as variadas barreiras normativas, burocráticas, políticas, corporativas, além de (não nos esqueçamos) culturais, que espalham obstáculos em ambos os lados dos guichês, mesas e mesinhas de atendimento ao público.

Assim, aquele SUS “para todos” que os precursores um dia sonharam, acaba sendo realidade apenas para os mais ricos, quando necessitam de cuidados mais sofisticados, como aliás acontece em outras políticas públicas. E o que o SUS não oferece a judicialização dá seu jeito…  Como já disse alguém, se o Estado quer realmente distribuir benefícios, que os atire do alto de um helicóptero ou de um arranha-céu, pois só assim as chances de os pobres abocanharem os mesmos poderão ser democratizadas.

Aquelas dignas ideias relativas a direito de todos, unidade, descentralização, participação, responsabilidade do Estado, determinação social, além de outras, continuam válidas, sem dúvida, mas aquele sonho de uma noite de verão, embora legítimo, sonhado nos idos dos anos 80, não conseguiu ser realizado como fato concreto, mas apenas como direito formal. Como diria Fernando Pessoa: falta cumprir-se, não Portugal, mas o SUS.

O SUS real, assim, interessa a quem? Aos usuários, certamente que não, da mesma forma que aos trabalhadores de saúde, permanentemente envolvidos em greves e denúncias de precarização por toda parte. Os políticos já desistiram de considerar a saúde como manancial de votos, eis que os problemas parecem ser sempre superiores às suas expectativas ou capacidade em resolvê-los. Os planos de saúde talvez sejam os únicos que se beneficiam, principalmente por atuarem em ambiente de frouxa regulação, com a raposa tomando contado do galinheiro na ANS e a sempre rejeitada (por eles) possibilidade de ressarcimento ao SUS dos atendimentos feitos pelos mesmos aos beneficiários (e pagantes) dos planos que comercializam. O SUS real tem sido um dos principais carreadores de “vidas” contribuintes para eles, muito mais do que os corretores profissionais que vendem planos de saúde.

E não faltam culpados potenciais. Uns dirão: é o governo; outros complementariam: qualquer governo! Há variações: é resultado do atual governo golpista; ou então: trata-se de herança maldita dos que nos antecederam. Mas o tempo passa, os governos se sucedem, os matizes ideológicos variam, a legitimidade oscila – enquanto o SUS real continua o mesmo, ou talvez cada vez pior.

Mas o problema deveria ser atacado de maneira diferente: ele é realmente de governo(s) ou do formato do Estado? Defendo aqui que a segunda hipótese (Estado) deve ser considerada com mais profundidade, particularmente nos termos de sua estrutura de poder.

Qual Estado, qual Governo? A respeito disso se expressou Saramago com muita graça, ao ser solicitado que analisasse a chegada ao poder de um intelectual no Brasil (FHC), manifestando que não se pronunciaria devido estarem os governos, aqui, em Portugal e em toda parte, situados em algum lugar alhures, mas nunca onde pareciam estar.  Marx, mais de um século antes já tinha definido o Estado de forma hard, mas com total razão, ao dizer que este não passa de um escritório dos interesses da burguesia. Assim, pouco adianta, para a discussão presente, incriminar governos ou atores sociais, situando-se o problema mais na estrutura social e política que nos rodeia.

Mas em se falando de governos, é imperioso constatar: a perspectiva no Brasil, a perder de vista no passado, dentro de qualquer regime ou coloração política, é francamente desanimadora, com as ações primando por aquele mais do mesmo já comentado acima. E para o futuro nada indica que será diferente, pelo menos no curto prazo. Assim, cabe indagar: seria possível esperar mudanças de fundo nos governos? E na forma do Estado? Lamentavelmente, a meu ver, nem uma coisa nem outra, em prazo de, no mínimo, o ciclo de vida de uma ou mais gerações… Há que ter paciência histórica, já diziam os marxistas antigos, mas certamente será difícil explicar e convencer disso a quem está morrendo nos corredores das emergências ou mofando nas filas de espera dos serviços oferecidos pelo SUS. Isso para mim reforça a necessidade de não só se rejeitar o SUS real, mas também as propostas sonhadoras e de pensamento desejoso que o querem fazer renascer (ou ser reinventado).

Que tal, então, analisar outro projeto, o do SUS possível, face à conjuntura atual e de futuro não muito imediato, em honra daqueles cidadãos que já não suportam mais a amarga realidade que lhes é impingida cotidianamente nos hospitais, nos pronto-socorros e nas unidades públicas de maneira geral, quase sempre longe daquelas supostas ilhas de excelência que nunca são alcançadas?

Mas antes vamos combinar: que isso ocorra sem que se perca a compostura, o que nos remete a determinados princípios. O primeiro deles é dar um solene adeus às ilusões! E entre estas, enumero: (1) a crença de que seria possível dar tudo para todos; (2) a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; (3) a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; (4) a certeza de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; (5) a defesa de que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética e, finalmente, (6) que é sempre necessário cumprir a lei (isso não é o bastante, sendo mais importante muitas vezes anulá-la e recriá-la, longe de se apegar a tecnicalidades e bijuterias jurídicas). Existem mais algumas ilusões no cenário da saúde, mas por ora bastaria a enunciação desta série.

Vamos agora ao mais importante: que o foco real de tal SUS possível e desejável seja realmente colocado sobre os mais pobres, não necessariamente apenas sobre os miseráveis, como acontece no Programa Bolsa Família. Na saúde, com efeito, o espectro tem que ser mais amplo.

Para isso, é preciso “combinar” os ajustes necessários, de maneira prévia, com alguns atores sociais, particularmente com o Ministério Público, com o Judiciário e com os Sindicatos, dentro de uma palavra de ordem (se é que alguém dá ordens a tais personagens…): não aos preconceitos e sim às evidências. Luta titânica, pelo visto… Mas deixar como está, já está ruim (ou péssimo) – e pode ficar pior.

Assim arriscaria alguns exemplos do que fazer dentro dessa dialética do possível.

Primeira questão: direitos para quem? Para os mais pobres, principalmente, lembrando, todavia, que o grande problema de ser pobre é só ter amigo pobre… Quanto àquele tudo para todos, é bom lembrar, também, que isso não foi possível obter em nenhum lugar do mundo. Outra questão é a que é preciso se ter clareza do que se oferece no sistema de saúde, o que no Brasil é abrangido por aquela expressão imprecisa direito de todos. Não seria demais indagar: onde termina o direito e começa a ilusão? Faria bem ao SUS a emissão e revisão permanente de uma Carta de Direitos e Serviços, como já existe nos bons sistemas de saúde no mundo todo e que, no nosso caso, ainda seria um antídoto contra a judicialização da saúde, que pulveriza recursos e ainda é francamente injusta com quem não tem dinheiro para contratar um advogado ou bancar os custos e a espera em um processo judicial.

Tal esclarecimento ao público em matéria de direitos é fundamental e implica, também, em estratégias de comunicação social, de fundo cultural, diferente das estratégias midiáticas que os governos geralmente utilizam com foco em campanhas de esclarecimento ou autopromoção. Em tal cenário o valor das auscultas sistemáticas de usuários é fundamental, inclusive com utilização das tecnologias de informação disponíveis, inclusive as mais simples, como inquéritos telefônicos, além de outras.

O direito de escolha dos usuários deve ser levado em consideração, inclusive para planos de saúde privados, em regime total ou parcial, mas dependendo sempre de uma boa regulação pública, o que é muito precário no Brasil.

Nenhuma dessas propostas pode abrir mão da qualidade e mesmo da competitividade da oferta pública, esperando-se que um dia, quem sabe, as pessoas possam escolher o melhor, seja no público ou no privado, ou em mix, e não serem simplesmente afugentadas em direção aos planos privados.

Do ponto de vista da gestão do sistema e dos serviços, uma boa mostra do panorama atrasado que vigora no Brasil atual é o processo permanente de descrédito e desmonte que o Ministério Público do DF tenta impor ao Hospital da Criança de Brasília, mantido através contrato de gestão com uma parceria público-privada entre a SES-DF e uma Organização Social. No caso em foco, as prestações de contas são regulares, o custo é compatível, a satisfação de servidores e principalmente de usuários é expressiva, mas mesmo assim são levantadas tecnicalidades, visando claramente empatar este tipo de ajuste, totalmente permitido pelas leis do país. Esta poderia ser uma boa solução, não de aplicação sistemática a todo e qualquer caso, mas sempre uma possibilidade de se escapar do autêntico Túnel da Morte estabelecido pelas leis 8666 (Contratos e Licitações); 8112 (Estatuto do Funcionário Público); 101 (Lei de Responsabilidade Fiscal). Com efeito, tal túnel representa um espaço exíguo de movimento para os gestores, no qual pontificam as chicanas dos fornecedores e empreiteiros, as chantagens dos servidores estáveis, os limites de gasto que afetam drasticamente uma área tão RH-dependente como a saúde. E é assim que se criou, no Brasil, a expressão jocosa usada em relação aos gestores de saúde: não ser processado pelo MP é sinal de que não se fez nada de importante ou útil.

O princípio da mudança na área de gestão, assim, deve ser: não aos preconceitos e soluções não baseadas em evidências, além da aceitação do pluralismo de soluções e da recusa a soluções simplistas. Bom é o que dá certo e não é inimigo do ótimo, em uma frase síntese. Mas para dizer que dá certo tem que ter correspondência na visão dos usuários. No campo da gestão alternativa, nas formas, por exemplo, de administração direta, de fundações de direito público ou privado, de empresa pública, de parcerias, de associações, há muitas opções honestas e produtivas no cenário: por que não experimentar?

Boa palavra de ordem, ainda, é que gestão pública não é a mesma coisa que estatal; com efeito, ela pode ser voltada para o interesse público, sem ser necessariamente submetida àquele túnel da morte a que está submetida a ação estatal.

Um dos princípios basilares do SUS é a descentralização. A palavra municipalização, tida por alguns como totalmente correspondente a esta, é bom notar, não consta da Constituição. Primeiro ponto: a Federação Jabuticaba (coisa que só existe no Brasil…), como sua autonomia mesmo soberania exageradas a que se arvoram os estados e municípios brasileiros (menos na hora de pedir socorro financeiro ao governo Federal), representa um empecilho real à ação sistêmica em saúde e tem tudo a ver com a falência geral da saúde. Trata-se de um sistema em que as responsabilidade estão definidas apenas genericamente e, diante das crises permanentes na saúde e em outras áreas de políticas públicas, o que mais se ouve como argumentação é a lembrança da responsabilidade do outro ente, nunca a de si próprio.

Atentemos para diversidade dos municípios brasileiros, entre os quais se incluem São Paulo, com população maior do que a da Bolívia e do Uruguai somados, e a remota e minúscula Nova Iorque , no Sertão Maranhense. Pois bem, são ambos tratados como o mesmo foro e estatuto em nossas leis…

No Brasil existem estruturas políticas locais (municipais) e estaduais. Nada no meio do caminho. Tentativas isoladas e tímidas, como os consórcios e associações intermunicipais são logo taxadas juridicamente como entes privados, por não pertencerem a nenhuma esfera específica de governo – e vem daí uma série de limitações a seu funcionamento, agravado, sem dúvida, pelas eternas tentativas de corrupção que a flexibilização de atos, mesmo discreta, abre no cenário. Assim questão fundamental é a da criação de novas formas plurais de estrutura regional, ainda pouco exploradas no país.

E não custa nada lembrar que a gestão local tradicional, via pequenas prefeituras, costuma ser totalmente insuficiente e mesmo incompetente para certas ações, como gestão de recursos humanos, compras, obras, transportes, capacitação da força de trabalho, assistência especializada, entre outras. Mais uma vez: por que não experimentar algo novo, deixando de lado a regra do mais do mesmo habitual? Sem perder a compostura, ou seja, com bom amparo legal.

A questão das relações de trabalho no SUS introduziu no cenário uma nova palavra, nos últimos anos: precarização. De há muito no Brasil os dois vínculos tradicionais de emprego governamental, ou seja, CLT e Estatuto do Servidor Público, constituem apenas ilhas relativamente isoladas dentro de um oceano de opções precárias ou simplesmente ilegais. Isso é mais um exemplo de algo que não dá para continuar como está. Mas mudar, como? Os sindicatos não permitem, a Justiça de Trabalho é radical, os poucos beneficiados defendem seu direito com unhas e dentes, os privilégios são confundidos com direitos. É caso de começar de novo, realmente…

Para início de conversa: produtividade, qualidade e resultados e performance individual não deveriam constar dos contratos de trabalho? Por que não? E os salários ajustados em função de indicadores daí derivados. Ah, a estabilidade… Melhor seria se não existisse, pois só tem beneficiado os relapsos, ao passo que não favorece os bons de verdade.

Mas que se faça um sublinhado: produto é algo diferente de resultado. Não basta atender x+n pessoas em um dia; o importante é medir o impacto na vida delas – e isso é possível ser feito. Por exemplo, com a aferição de internações sensíveis a atenção básica, entre outros métodos, o que permite verificar e quantificar se as equipes básicas de saúde estão realmente cumprindo seu papel.  Outro sonho de verão? Não! Existe tecnologia para tanto e alguma cidades brasileiras, como Curitiba, já fazem isso.

É preciso, além do mais, colocar a questão da estabilidade, como problema ou como solução, não só para sindicatos de trabalhadores públicos, mas também para a sociedade em geral. Esta última, para variar, há de querer bom atendimento e resolutivo, não importando o regime de trabalho. Para este último, palavras curtas e simples: que seja flexível sem ser precário

Assim, convenhamos, o cenário atual empurra as relações de trabalho para a precariedade. As mudanças não podem demorar. E aqui, mais uma vez, há que se lembrar: a batalha cultural é necessária, constituindo aspecto essencial e complicado. Um sindicalismo radicalmente novo e atualizado talvez nos fizesse bem…

Por último, mas não menos importante, a questão mais polêmica: financiamento. Aliás, para começar: o problema é de dinheiro ou de gestão? Digamos que os dois fatores estão em jogo, mas acredito que hoje, se por um passe de mágica, chovesse dinheiro na saúde, dobrando, por exemplo, os orçamentos disponíveis, não se saberia o que fazer com ele…

É bom lembrar, também que aquele tudo para todos tão amado pela militância do SUS, não passa de um sonho, mesmo em países bem mais ricos que o nosso. Assim a pergunta chave ainda é esta, bem rudimentar: onde arranjar dinheiro para tanto?

Primeira coisa: orçamentos são também problemas matemáticos e não apenas exercícios de decisão política. Direitos, para serem respeitados, dependem de recursos. Recursos, para serem alocados precisam estar disponíveis em fontes apropriadas. E a alocação de recursos deve se ater a prioridades, que nem sempre são valorizadas, seja pelos governos, seja pelas representações dos reivindicantes, que muitas vezes pensam que suas demandas são as únicas no cenário.

Na questão do financiamento da saúde é preciso, ainda, reconhecer e se contrapor a uma lógica perversa: a de que os mais ricos possuem mais habilidades e poder para abocanharem os benefícios antes que dos mais pobres. É aquela história de se ter conhecidos do outro lado dos balcões dos serviços de saúde, coisa que os mais pobres (que só têm amigos em condições iguais) não conseguem. Mais uma razão para que o foco esteja, realmente, nos menos favorecidos.

Defendo, assim, que os mais ricos paguem seus planos e se beneficiem deles, aliviando a pressão no SUS. E que usufruam de renúncia fiscal para tanto. Por que não? Qual é o problema? O problema real se chama ressarcimento ao SUS por parte dos planos, coisa contra a qual as empresas de planos se batem ferozmente. Não aceitam, simplesmente, e têm que ser obrigados a aceitar. É aí que aquele escritório de interesses seja dos mais abonados, dos empresários, da burguesia, como disse Marx, mostra a eficiência e a musculatura que não exibe em muitas outras circunstâncias.

Deixemos claro: com este Estado que está aí pouca coisa pode ser feita de útil para os mais pobres. Mas isso não deve fazer com que se abandone a luta por um cenário melhor neste quesito. Afinal, no sistema atual o Estado já é parte do problema e ele tem que ser pensado e modificado para fazer parte da solução.

Fazer os mais ricos pagarem seus planos – e eles já o fazem – tem uma questão adicional a ser tratada, que é a da forte estrutura de poder em torno das empresas de Saúde Suplementar, financiadora de boa parte das campanhas eleitorais no Executivo e no principalmente no Legislativo. É um guerra de fortes interesses, que fatalmente colocará como peças em jogo a minimização de responsabilidades, a redução da oferta, o não ressarcimento ao SUS, a flexibilização da fiscalização, a apropriação política da ANS, entre outros aspectos. É em tal contexto que certa dose de cautela deve ser assumida em relação aos chamados “Planos Populares”, que podem representar apenas uma estratégia de ampliação de clientela e de lucros, sem garantias de qualidade e resolutividade e, principalmente, sem incluir nos custos dos mesmos a questão do ressarcimento.

Concluindo, um novo desenho para o SUS pode ser proposto em tal cenário, a saber: (a) a carteira geral de serviços, abrangendo a atenção primária e as medidas coletivas em saúde, com alcance universal, ou seja, para toda a população, independente de renda e filiação a planos de saúde; (b) a carteira social, abrangente, integral, contínua, para todas as faixas de idade, nas diversas condições de vida e em todas as especialidades médicas essenciais, tendo como público-alvo os mais pobres (com estudos para se determinar onde deverá passar a linha de corte); (c) as operações realizadas no segmento acima, a serem ressarcidas pelos Planos de Saúde, mediante tabelas de custo real; (d) a eventual abertura para o Mercado, o que implicará em grau de competitividade em que o sistema público ainda é carente.

 

(Palestra no Sindicato dos Bancários do DF – 23 de maio de 2017)

 

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