«Mudam-se os tempos, mudam-se as vontades…»: algumas reflexões sobre as práticas de saúde

CAMÕESA dengue, que tomarei de forma paradigmática neste pequeno ensaio, tem sido tratada na literatura como doença que, aparentemente banida do panorama sanitário, ressurge de forma impetuosa em anos recentes, colocando em cheque os sistemas de saúde de vários países do mundo, inclusive no Brasil. A mesma é, aliás, considerada atualmente uma verdadeira pandemia, já que algumas estimativas apontam que cerca de 50% da população mundial habita áreas onde tanto o vetor como o agente infeccioso são encontrados.

Em termos mais exatos, calcula-se que a doença atinge mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo e que ela acarreta cerca de 25 mil mortes anuais, devido a suas formas mais complicadas.

O Brasil passou cerca de 50 anos, de 1923 a 1982, sem registro de casos de dengue em seu território. Neste último ano, contudo, em Boa Vista-RR, ocorreu uma epidemia com estimativa de 10 mil casos; em 1986, explodiu novo surto epidêmico, desta vez no estado do RJ; em 1990, nova epidemia em vários estados, agora com casos graves e registro de alguns óbitos. Não só ao longo da década de 90 como nos primeiros anos do século XXI a doença permanece presente, sob a forma de epidemias anuais, em várias regiões do Brasil.

Malgrado a ação sanitária, a dengue parece distante de qualquer perspectiva de controle no Brasil e no mundo, havendo marcante divergência de correntes «erradicadoras» e «controlistas» quanto à mesma.

Sabe-se que, no passado houve resultados mais palpáveis e duradouros das medidas de controle, particularmente daquelas voltadas para os vetores da doença. É fato notório que os programas de controle e erradicação acabam sendo vítimas do seu próprio sucesso, na medida que fica mais difícil, senão impossível, convencer a população a participar das medidas de vigilância e da mudança de atitudes quando a situação de risco se atenua ou desaparece.

O momento atual da epidemia é complexo e controverso, inclusive no uso de duas expressões reaparecimento versus permanecimento”, que dão bem uma idéia das dificuldades estabelecidas em torno de um conceito apropriado para os fenômenos que ocorrem.

Segundo a clássica teoria da transição epidemiológica, a história sanitária da sociedade humana compreenderia três fases distintas, historicamente sucessivas: a era das pestilências e da fome; a era do declínio das pandemias e, finalmente, a era das doenças crônico-degenerativas e das doenças criadas pelo homem. Tal teoria não se legitimou face à realidade dos países sub-desenvolvidos, pois nestes não ocorreu verdadeira “transição” entre uma etapa e outra, mas sim acúmulo de situações, por exemplo, das  epidemias e pandemias com as doenças degenerativas. A dengue é bem um exemplo disso. Na verdade, tal teoria tem como sustentação epistemológica a visão de que o sub-desenvolvimento seria apenas um estágio em direção ao desenvolvimento das nações, idéia que, em realidade, não se verificou por completo em nenhuma sociedade conhecida, e que por isso mesmo anda bastante desacreditada atualmente.

Como decorrência direta desta maneira de pensar surgiu uma outra idéia, também equivocada, de que seria possível à humanidade extinguir a ameaça provocada pelas doenças infecciosas em geral. Evidentemente, este modus pensandi até certo ponto ingênuo deixava de lado uma série de considerações a respeito da gênese de tais doenças, como por exemplo, as intervenções humanas desastrosas sobre o ambiente, a não-resolução do problema da desnutrição, as grandes migrações humanas, a ocorrência de guerras, a resistência dos microorganismos às “balas mágicas” da ciência, entre outras.

O fato é que muitas doenças – e a dengue é apenas uma entre muitas – não desapareceram, embora parecessem estar condenadas ao esquecimento ou a remotas referências nos tratados médicos. A explicação para tal fenômeno deve ser buscada em função de especificidades históricas e concretas, relativas à maneira como se organizam os cuidados à saúde e as próprias relações sociais nas sociedades humanas.

Em todo caso, cabe sempre indagar não apenas as razões genéricas e quiçá universais do inesperado retorno de algumas doenças, como a dengue, ao cenário, mas o como e o por quê tal fato aconteceu. Concretamente, é preciso pensar de forma ampla o fenômeno, colocando na equação a questão ambiental, as desigualdades sociais, o impacto tecnológico, as formas de organização e dominação na população, as práticas de saúde da mesma, a organização da oferta dos cuidados à saúde, entre outros fatores.

A utilização do neologismo doenças permanecentes para a dengue e outras com as mesmas características, pressupõe que se tratam de problemas complexos, que necessitam de análises multi e trans-disciplinares, com contribuições das ciências biológicas, da epidemiologia, das ciências sociais, entre outros. Com efeito, não foram extintas e depois reapareceram; antes, tiveram mantidas todas as condições propícias para  sua permanência entre os homens. E este raciocínio vale também para as sociedades desenvolvidas, nas quais a emergência de novas doenças e a permanecência de antigas também faz parte dos grandes problemas de saúde pública contemporânea.

Nos EUA, por exemplo, foi até criada uma nova publicação – Emerging Infectious Diseases – inteiramente dedicada ao tema, que também começa a impregnar até mesmo o imaginário popular e a própria indústria da comunicação e do entretenimento. Veja-se como exemplo os disaster  movies sobre doenças epidêmicas, comuns na última década.

Pode-se dizer, sem medo de errar, que os fatores do ressurgimento e da permanecência das doenças, como se viu, são variados e ligados, via de regra, às intervenções humanas sobre o ambiente natural e o ambiente social.

Ainda se busca, todavia, uma teoria abrangente e dotada de capacidade explicativa sobre as relações existentes entre os contextos sociais, culturais, ambientais (naturais) e o processo saúde-doença, em outras palavras, que permita compreender um rendez-vous complexo: o dos fatores macro-sociais com o funcionamento biológico do corpo.

É preciso, portanto, tentar encontrar esquemas explicativos capazes de deslindar o sentido das relações entre os diversos fatores que determinam a saúde humana, englobando ao mesmo tempo a definição dos níveis de ação possíveis, além das categorias de riscos. Em outras palavras, uma abordagem sistêmica, estruturada, de um lado, pelos fatores do ambiente físico (higiene, poluição, trabalho) e de outro pelos fatores do ambiente social (momento histórico, valores, cultura, organização social, estrutura econômica, instituições políticas, tecnologia).

As dimensões sistêmicas são aquelas que afetam diretamente o conjunto de fatores que influem sobre a saúde, ou seja, as condições de vida (acesso a bens e serviços) e a efetividade do sistema assistencial. Os homens e mulheres, que são simultaneamente seres biológicos, psíquicos e sociais, estão permanentemente no fogo-cruzado de forças positivas e negativas, geradas dentro dos complexos sistemas de apoio social, dos agentes patogênicos, do stress, dos fatores nutricionais, da herança genética, dos hábitos de vida, do potencial de mobilização de recursos, entre outros.

Na sociedade contemporânea, como tem sido amplamente constatado, os sistemas de atenção à saúde obedecem basicamente a uma lógica ditada por referenciais biológicos, o que acaba por transformá-los em algo relativamente independente do sistema social mais amplo. Assim, deve ser muito cautelosa a associação direta entre as ações desenvolvidas no âmbito sanitário e o nível de saúde e suas desigualdades entre a população.

O próprio conceito de determinantes de saúde deve ser utilizado com precaução, considerando que o senso comum às vezes acredita e propaga a idéia de que seria quiçá possível encontrar uma combinação ótima dos fatores determinantes da saúde e propor políticas que deveriam otimizá-la. Ledo engano, idéia ingênua e até mesmo perigosa, que poderia justificar a redução de recursos para o setor saúde, sob a justificativa de que ele é incapaz de influir diretamente sobre as condições de saúde da população.

O quadro abaixo, adaptado de Barreto, propõe um esquema compreensivo, no qual os fatores que contribuem para a emergência de doenças infecciosas são identificados e categorizados.

FATORES EXEMPLIFICAÇÃO
1. Grandes transformações ambientais e ecológicas Agricultura; represas; mudanças nos ecossistemas hídricos; desflorestamento e reflorestamento; enchentes; estiagens; fome; mudanças climáticas («El niño»).
2. Mudanças demograficas e comportamentais Surgimento do HIV e sua disseminação, bem como de outras doenças sexualmente transmissíveis; pandemização do dengue; ressurgimento da tuberculose.
3. Mudanças ligadas às novas relações comerciais internacionais Malária dos aeroportos; disseminação de vetores; surgimento da cólera e da dengue no continente americano.
4. Impactos da industrialização e da tecnologia Encefalopatia bovina («síndrome da vaca louca»); infecções por cepas de E. coli; doenças decorrentes de transfusões sanguíneas; inmfecções oportunísticas em imuno-deprimidos.
5. Resultados dos mecanismos de adaptação e mutação dos agentes infecciosos Variações naturais em virus, bactérias e outros agentes; resistência a antibióticos, antivirais, quimioterápicos em geral, pesticidas, etc.
6. Falência das intervenções sanitárias Disseminação da cólera e da dengue no Brasil; ressurgência de outras doenças anteriormente controladas por imunização (ex. difteria na Rússia)

Retomando o título deste trabalho, ele se refere-se à primeira estrofe de um soneto de Luís de Camões, no qual o poeta lamenta a passagem do tempo e as inúmeras mudanças que esta provoca na alma, nos sentimentos, na natureza, na vida enfim. O último verso, pungente, ressalta a mudança até na maneira do mudar das coisas. A criação do poeta não deixa de ser bastante adequada, também, para despertar algumas reflexões sobre os desafios representados pela (falta) de controle de algumas doenças em nosso país, muito particularmente da dengue. Com efeito, mudaram-se os tempos e estas mudanças tiveram imensas repercussões na forma de organização do Estado e dos serviços de saúde, no acesso às tecnologias, na formação e no exercício das vontades dos políticos, dos técnicos e dos usuários, nas formas de organização social.

A dengue continua sendo uma ameaça à vida e ao bem estar de vastos contingentes de pessoas no Brasil e no mundo. O senso-comum já tem, naturalmente, explicações para ela e outras doenças do mesmo naipe – aquelas que dependem essencialmente da ação governamental. Fenômenos desse tipo se difundem por toda a sociedade com rapidez e capacidade de penetração espantosas. As teorias daí derivada chegam a ser enunciadas com tanta segurança que passam ao status de quase-paradigmas, aparentemente até mesmo respaldados cientificamente.

Duas ordens de argumentos se impuseram via do senso comum. Primeiro: a dengue resulta do fracasso da atuação dos órgãos de saúde, incapazes de realizar aquilo que os consagrou em certo momento da história. Das conquistas históricas do início dos novecentos, da era oswaldo-cruziana até os nossos dias, os serviços de saúde públicos só fizeram se tornar menos e menos eficazes. Segundo: o retorno e o aparecimento de algumas doenças decorrem da crônica falta de verbas e do sucateamento do setor saúde governamental. Neste último caso, a adjetivação dos “governos” não importa: ditatoriais, autoritários, populistas, clientelistas ou neo-liberais. Tanto faz, todo governo parece ser intrinsecamente mau e sempre agir na contra-mão dos interesses dos cidadãos.

Da primeira vertente emanam as propostas de afastamento do Estado da saúde e o recurso aos mecanismos de mercado e da sagrada opção individual. Da segunda resultam os discursos de várias naturezas, de ideológicos a catastrofistas, alguns até bem fundamentados, mas que apontam para a derrocada do sistema de saúde, a menos que o mesmo seja salvo por uma versão eleitoral do Messias.

Ambos os entendimentos parecem incapazes de perceber certos aspectos trazidos pela dinâmica das mudanças que ocorrem permanentemente na vida social e que possuem amplos reflexos na maneira como as doenças, entre elas a dengue, se produzem, se reproduzem, se distribuem, se manifestam e são controladas.

Assim, por exemplo, possui especial destaque o que Bobbio denominou de Era dos Direitos, uma característica cultural das sociedades neste final do século. Será que já não se fazem cidadãos como antigamente? Ou por outra, eles não seriam feitos de estofo diferente, mais complexo?

Ah, os direitos das pessoas… Os grandes feitos da antiga saúde pública campanhista foram obtidos através de medidas fortemente autoritárias e intervencionistas sobre a vida social. Atualmente, entretanto, já não se entra nas residências e nos espaços de trabalho, já não se intervêm no espaço urbano como nos tempos de Oswaldo Cruz. Melhor para a população, sem dúvida. Entre a dengue e a democracia, ou, pelo menos, o mínimo  respeito pelo modo de vida das pessoas, há escolhas a fazer? Eticamente, a velha Saúde Pública, em que pesem suas realizações, já não tem mais razões de existir – e que tenha um funeral glorioso!. A Revolta da Vacina já prenunciava seu réquiem.

Os modelos de intervenção construídos “para a realidade” nos órgãos centrais do sistema, rigorosamente os únicos a terem existência concreta até bem poucos anos atrás, já perderam sua força, tanto política, como técnica. A população já não acredita neles, ou por outra, no máximo os aceita quando não há outras alternativas disponíveis. Aqui e ali, contudo, se produzem – e a última década, que corresponde à implantação do SUS é pródiga em exemplos – os “contra-modelos”, ou seja, as propostas de ação construídas de forma , participativa e pluralística, partindo da realidade, ou pelo menos tendo-a como referência mais imediata e não mais algo “para” ela. O controle das doenças endêmicas no país é um bom campo demonstrativo desta afirmativa. Com efeito, se é grande o problema, por exemplo, da dengue, vultosos são os esforços realizados no país para controlá-la. Com certeza, nunca se empregou tantos recursos materiais e tanta gente para neutralizar o espectro de uma única doença como atualmente ocorre com relação a esta virose.

Outro aspecto a ser considerado, é o impacto das tecnologias sobre o controle da dengue. Aqui, a questão pode ser considerada sob dois ângulos de visão. Primeiro, naquilo que se refere às tecnologias que possuem impacto direto sobre o controle da doença, viabilizando-o de forma imediata. Tal é o caso dos inseticidas, larvicidas e técnicas de intervenção ambiental em geral. Neste caso, o objetivo é obter o controle e os eventuais fracassos ou mesmo a geração de efeitos indesejados, como por exemplo a resistência aos inseticidas, é jogada na conta dos infortúnios inesperados. Há uma segunda questão, entretanto, que se refere às tecnologias desenvolvidas para outras finalidades e que podem afetar o curso natural da doença. No caso da dengue, aliás, é notório o impacto do advento dos artefatos de plástico, borracha e seus derivados, dotados de capacidade de reter água e não se degradar, a não ser em prazo muito longo.

Com efeito, os quintais, os terrenos baldios e os lixões onde se acumulam vasilhames impermeáveis e não degradáveis;  os imensos depósitos de pneus descartados na periferia das cidades e mesmo dentro de suas áreas urbanas; os ferro- velhos e outros depósitos de sucata, constituem hoje aspectos das paisagens urbanas totalmente desconhecidos no passado. Sua interferência no controle de uma doença que depende da água parada para se propagar é bastante óbvia.

Mudou a noção de cidadania, mudaram os modelos, mudou a oferta de tecnologia. Não custa lembrar: mudaram também – e muito – os atores sociais. Contemporaneamente, até como conseqüência da já referida Era dos Direitos, mas também como resultado da comunicação de massa, da globalização e da planetarização da política, não há como negar uma tendência universal de organização de interesses, localistas ou não, reunidos sob a denominação comum de democracia capilar (grass roots democracy). Bem ou mal, a intervenção sobre os espaços urbanos e de moradia, necessita cada vez mais da legitimação das organizações locais, pelo menos em sociedades mais complexas, como é o caso da brasileira atual. Evidentemente, esta é uma nova realidade, quase totalmente desconhecida até em anos muito recentes.

Pode-se apontar, também, uma certa disfunção destas tendências de gestão e participação localista da vida social, como verificada nos grandes centros urbanos, como acontece no Brasil, na Colômbia e também em outros países: a entrada em cena do crime organizado como ator social, provendo a sociedade de benefícios sobre os quais o Estado se omite, cobrando, entretanto, as onerosas contra-partidas de que as páginas policiais dos jornais dão fartos exemplos. A experiência registrada hoje, nas favelas do Rio de Janeiro, por exemplo, conforme noticiado na imprensa, é de submissão das equipes de saúde aos “comandos” do tráfico de drogas, que fornecem salvo-condutos para circulação dos agentes de controle da dengue, da vigilância sanitária, dos programas de saúde da família, impedindo, além do mais, taxativamente, as tentativas de mapeamento das áreas afetadas, instrumento indispensável para a programação das medidas de controle.

O Estado certamente já não é o mesmo. De entidade central, civilizatória, singular, intervencionista e soberana, como se apresentava nas primeiras décadas deste século, o Estado brasileiro, malgrado a persistência de tendências particularistas que o dominam, é cada vez mais descentralizado, pluralista, regulador e republicano. Estes novos atributos afetam diretamente não só as ações de que o poder público é capaz, mas também as percepções e representações que a sociedade tem do mesmo.

A implantação do SUS trouxe ingredientes novos à ação do Estado, traduzidos pela descentralização, com emergência de novos poderes, seja dos estados e municípios, seja da sociedade organizada nos conselhos de saúde; pela introdução da noção de solidariedade social embutida no princípio constitucional da seguridade; pelo conjunto de atributos enfeixados no princípio da relevância pública, etc.

Enfim, mudou o Estado e mudaram também as expectativas que a sociedade coloca em relação ao mesmo. A noção de direito à saúde, antes encarada com ceticismo face a determinadas situações de risco à saúde (ex. epidemias) e tratada à velha maneira campanhista e militarizada, adquire nos dias atuais novas nuances, afastando a ação estatal, cada vez mais, do caráter de concessão com que era vista anteriormente. Ou em uma afirmativa simples: não ter a dengue também passou a ser um direito.

Concluindo a presente discussão, retomam-se as questões preliminares: a Saúde Pública faliu? Os governos não fazem o que deviam? O certo é que o problema da dengue, bem como das outras doenças endêmicas, não é apenas uma questão de vetores, de hospedeiros e de ambiente natural inadequado. Os governos, embora tenham papel importante e intransferível no controle da doença, pouco podem fazer face a alguns problemas culturais e mesmo políticos que permeiam a estrutura social. A polarização acima colocada encobre a verdade; ater-se a ela leva aos riscos de «culpabilizar a vítima» ou, quem sabe, prender-se nas malhas de um discurso ideológico, sem maiores conseqüências. É preciso avançar além do senso comum para se ter respostas adequadas.

As pessoas que trabalham com a Saúde, com a Educação, com a Educação na Saúde precisam ter essas coisas em mente para agirem. Um ditado oriental alerta para os riscos que correm os que insistem em se ater às aparências e às revelações do senso-comum: o sábio aponta a lua; o tolo não vê mais que o dedo…

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