Dez propostas para o SUS tomar jeito…

MOSHE

As discussões sobre o SUS estão repletas de obviedades, de platitudes, de unanimidades e de triunfalismo. Assim, com este texto despretensioso, “pego o pião na unha” e me arrisco a fazer algumas propostas – dez,mais exatamente – para melhorar nosso sistema de saúde. Mas, atenção: eu disse DEZ PROPOSTAS e não DESPROPÓSITOS…

Vamos lá?

  1. MODELO ASSISTENCIAL

Vamos combinar? O modelo assistencial do SUS deve ser definido, independente de achismos e “respeito a tradições”, que na verdade são ilusórias. Um modelo que se preze deve conter elementos como atenção básica coordenando o sistema, territorialização, formação de redes, responsabilização de gestores, base epidemiológica para as decisões, continuidade, responsabilização, vínculo de clientela, trabalho em equipe, presença do ACS, etc. Nada que algum iluminado nas Academias ou na Esplanada tenha inventado, mas sim coisas que já provaram, com evidências, trem dado certo em muitas partes do mundo dito civilizado. E que a adesão a tal modelo não seja algo abstrato ou opcional, mas sim critério absoluto para que os estados e municípios possam se considerar, efetivamente, membros do sistema. Fora disso, não se penalizará a população, mas os gestores que se declararem “diferentes” serão tratados, em termos do repasse federal de recursos, como tal. Ver também as propostas para “responsabilização” e “financiamento”, abaixo.

  1. PARTICIPAÇÃO SOCIAL

Chega de simulação e de ilusão. O ponto a que chegamos na participação social em saúde não ajuda em nada o  progresso do SUS. É preciso ampliar os mecanismos de participação, chegando até a base do sistema, facultando aquela “grass roots democracy”, contrapondo-se a este simulacro de representação por falsas lideranças, revestidas de poder grupal micro (e às vezes pouco  mais do que individual..), com domínio de funcionários públicos (se fosse realmente de “trabalhadores de saúde”, em sentido mais amplo, estaria ok, mas o fato é quem libera funcionários para participar dos conselhos e fazer greves é só a Viuva mesmo…).  É preciso, também, trocar a figura superada do “militante” pela do “portador de interesses”, de múltiplas naturezas. Admitir que o tal “poder deliberativo” não se realiza nem de fato, nem de direito. Estabelecer processos de consultas temáticas à população usando tecnologias de informação já disponíveis, inclusive, por exemplo, as urnas eletrônicas do TRE,que ficam desocupadas a maior parte do tempo. E acabar, de uma vez por todas, com a paridade nas conferências de saúde, pois nelas quem deve estar presente, de forma majoritária, é o povo.

  1. DESCENTRALIZAÇÃO

“Municipalização é “o” caminho”? Fala sério… Tem casos que sim, nos grandes municípios, por exemplo, mas não é a regra. Aliás, nem mesmo nas capitais o sistema municipal pode ser totalmente autônomo, pois fatalmente dependerá da referência de outras praças, da mesma forma que recebe pacientes de procedências diversas. As evidências mundiais, que os triunfalistas de plantão se recusam a admitir, é que a base regional é a que de fato é funcional. E há que se criar instâncias novas, realmente, para se gerir esta nova realidade. A fórmula dos consórcios não foi integralmente bem sucedida, pois esbarra em muitos obstáculos jurídicos e prejudica os municípios mais responsáveis e interessados, em detrimento de outros que pretendem tirar proveito da situação. Aqui e ali vão surgindo alternativas viáveis, como a Fundação Estatal de Saúde da Família na Bahia. As Comissões Regionais previstas no Pacto pela Saúde podem ser um bom começo, mas esbarram no caráter de relativo “voluntariado”, respaldada pelo uso incorreto (e nem sempre muito bem intencionado) da “autonomia jabuticabal” conferida pela Constituição aos entes federados. O fato é que novas alternativas devem ser procuradas, sem atropelos, mas também sem preconceitos. As fundações estatais podem ser um caminho, mas não único, com certeza. Empresas públicas, quem sabe… Gastão Wagner propõe uma autarquia supra municipal. Uma coisa é certa: a tal da municipalização restrita não colou, definitivamente! Ao contrário, criou uma verdadeira constelação de entes desgarrados e fragmentados, que faz da gestão do SUS um ato de organizar e reunir as plumas de um travesseiro rasgado no alto da torre da igreja…

  1. FINANCIAMENTO

Que o dinheiro é pouco , todos sabemos. Que é má fé atribuir as mazelas do SUS à má gestão, idem. É preciso ir além, pensar diferente. As questões centrais dizem respeito, simultaneamente, à carência de recursos é à gestão precária. As duas variáveis da equação precisam ser atacadas conjuntamente. Uma parte do problema se resolve com a adição de novos recursos, coisa que os sucessivos governos e o Legislativo não parecem inclinados a fazer. Soluções cabíveis estão contidas na proposta Saúde+10 e outras, que volta e meia surgem no cenário. A taxação dos produtos que contribuem para a má saúde da população, tais como cigarros, automóveis, bebidas é sempre cogitada – e deve continuar a sê-lo – mas falta vontade política para tanto (vontade que não faltou para trazer ao Brasil a Copa do Mundo, por exemplo). Enquanto não se resolve o problema pelo lado da torneira, é preciso, então, prestar mais atenção no(s) ralo(s). Combater a corrupção, sim, mas isso é apenas obrigação das autoridades, que nem sempre honram os compromissos neste sentido. Quem sabe dá para gastar (ou distribuir) melhor os recursos da saúde? Neste campo há muito o que fazer, por exemplo, estabelecendo metas de produção e qualidade não só para os serviços, individualmente, mas também para os gestores. A contratualização prevista no decreto 7508 mal começou, mas pode ser a solução, principalmente se forem tais contratos muito bem amarrados em termos de ações e metas a serem cumpridas, além de acompanhados de forma decente, claro. E, principalmente, se os descumpridores habituais forem punidos de verdade. Para tanto é preciso retomar a discussão da Responsabilidade Sanitária prevista em Lei, assim como já existe para a área fiscal. Bom também seria acabar com os prêmios e incentivos para quem cumpre a lei… O melhor seria estabelecer tetos de recursos, baseados em critérios per capita, principalmente, e permitir que só atinjam, de fato, o teto previsto, aqueles gestores que fazem a coisa certa. Os descumpridores ficariam no andar abaixo. Não se trata, portanto, de remunerar quem cumpre a lei, mas de punir os que não a cumprem ou o fazem apenas parcialmente. No limite, os inadimplentes perderiam, mesmo temporariamente, parte de suas prerrogativas de gestão, transferindo-as à outra esfera, estadual ou federal.

  1. RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO

Quando se falta de “privado”, no momento presente, leia-se “planos de saúde”. A situação atual é a seguinte: cada um desses setores atira para seu lado, não há nenhuma integração de ações. Entrementes, sobram preconceitos e desconfiança. É preciso, preliminarmente, identificar e reconhecer a existência formal de uma “carteira nacional de serviços de saúde”, desde as operações de matar mosquito até os transplantes, passando pela atenção básica, pelas vigilâncias, pela medicina especializada, pelas ações não médicas, pelas urgências etc. A situação presente é de indefinição a respeito de responsabilidades em relação a cada elemento de tal carteira. As pessoas que pagam seus planos de saúde são atendidas livremente no SUS – o que lhes é de direito – mas os planos de saúde, por sua vez, têm se negado a ressarcir o Poder Público pelo atendimento que lhes foi poupado quando isso porventura aconteça. E isso é mais freqüente nas ações em que os custos são maiores,ou seja, nas emergências e na alta complexidade em geral. Mais uma vez, sem preconceitos: que tal oferecer, via SUS, indistintamente, para todos (mas todos mesmo!) uma gama de serviços de controle de doenças, imunização, vigilância à saúde, promoção e prevenção, incluindo a atenção básica? Os demais serviços seriam oferecidos diretamente pelo SUS apenas para aqueles que assim o preferirem (e certamente serão muitos milhões), ou seja, tendo como condição que não os venham a contratar na instância suplementar. Para os que assim o preferirem, ou seja, opção pelo contrato com seguradoras e planos de saúde, conforme estará explicitado em seu (compulsório) Cartão Nacional de Saúde, continuarão a ter direito a tanto nos serviços do SUS, mas sabendo que ocorrerá apresentação imediata da fatura aos prestadores privados. E isso será devidamente registrado e esclarecido quando da feitura dos contratos referidos. Poderia haver, com o gradativo aperfeiçoamento do sistema, opções por elementos diferenciados da carteira, por exemplo, inclusão de determinados atendimentos e exclusão de outros, localizando-os de forma definida como responsabilidades do SUS ou do plano contratado. Parece complicado, mas elimina o mecanismo do “ressarcimento” (que nunca deu certo), podendo ser viabilizado pelas tecnologias de informação disponíveis no cenário, aspecto em que o Brasil já adentrou no Primeiro Mundo e até o ultrapassou – veja-se, por exemplo, o nosso sistema bancário, a gestão do imposto de renda, as eleições eletrônicas. Basta apenas ter vontade, mais uma vez.

  1. GESTÃO DO TRABALHO

O gestor público hoje, no Brasil vive dentro de um túnel. De um lado a Lei de Responsabilidade Fiscal. De outro a obrigatoriedade de concurso público e a lei 8112 (Estatuto do Funcionário Público). Por cima, a pressão das corporações, dos sindicatos ou dos apaniguados políticos. Em toda parte a atmosfera opressiva trazida pelos usuários que, com toda razão, querem, além de respirar, ter melhores condições de atendimento para sua saúde. Em tal túnel, que aos poucos vai virando um cubículo, é difícil encontrar saídas. Se não faz concurso, vem o Ministério Público e ameaça o ilustre gestor com multas e cadeia; se, ao contrário, o realiza, corre o risco de não concretizar o certame, tal é o número de processos de reclamações que se abrem no cenário e, o que é pior, desagrada aos políticos e seus seguidores e ainda arca com uma legião de pessoas a serem ungidas, daí a pouco, com o estatuto da estabilidade. Se contrata muita gente, pode ser autuado com a LRS; se contrata poucos, lhe chegam na cola os usuários. E por aí vai… Além do mais, discurso recorrente é o da estabilidade, prerrogativa, na verdade, justificável para  algumas carreiras (Juízes, Delegados e Auditores, por exemplo) e perfeitamente dispensável na maioria. Tomemos com exemplo bons sistemas de saúde, melhor ainda, ÓTIMOS sistemas de saúde, aqueles que vigoram nos países escandinavos. A pergunta que não quer se calar é: na Suécia, na Dinamarca ou na Noruega os funcionários públicos dispõem da famosa estabilidade? Ou são despachados para alhures quando não cumprem suas obrigações? Gestão de recursos humanos começa com uma palavra simples: carreira. E que ela seja pública, mas não necessariamente estatal e nem estatutária e vitalícia. Concurso, sim, mas desde que seja com regras mais flexíveis que permitam que o aprovado seja convocado a prestar serviço onde efetivamente se precise mais dele e que, face a eventuais inadimplências contratuais, o contrato seja encerrado. E como alternativa ao sacrossanto “estatuto”, desde os anos 40, graças ao populismo iluminado de Getúlio Vargas, já existe no Brasil um arcabouço legal respeitável, conhecido pelo nome de CLT.  E que se abram possibilidades diversas de entes contratantes, não obrigatoriamente os órgãos gestores locais, pois é importante que a desejada “carreira” ofereça possibilidades de movimentação geográfica aos que nela ingressam. Aqui também pode se pensar nas formas apontadas acima: fundações estatais, empresas públicas, autarquias – isso é uma discussão a ser aprofundada no plano jurídico, mas para a qual certamente há solução. Basta ter vontade…

  1. RESPONSABILIZAÇÃO DE FATO E DE DIREITO

A questão fiscal e a responsabilidade dos gestores públicos quanto à mesma estão muito bem definidos em lei no Brasil e não poucos agentes de governos têm pago o preço de sua desobediência à mesma. Mas se é preciso ser responsável com as contas públicas o mesmo não aconteceria com o estado de saúde da população? A questão está em discussão – na verdade paralisada no momento – há alguns anos no Congresso Nacional. O projeto de lei elaborado pelo Executivo, já no remoto ano de 2007, define como agente público, sobre o qual incide a responsabilidade sanitária, todo aquele que exerce, ainda que transitoriamente ou sem remuneração, por eleição, nomeação, designação, contratação ou qualquer outra forma de investidura ou vínculo, mandato, cargo, emprego ou função no âmbito do Sistema Único de Saúde. Introduz ainda o conceito de “correto desempenho”, no qual se subentende tanto ações intermediárias como finais, ou seja, resultados e não questões burocráticas ou formais. Entre outros aspectos, é forte o foco em uso adequado de recursos públicos, desde seu acompanhamento e monitoramento, além da possibilidade de que qualquer cidadão possa requisitara apresentação das contas dos gestores, aplicando-se, aliás, também os termos da responsabilidade sanitária aos organismos de controle social. O mais importante é a previsão de aplicação de penalidades, seja aos gestores ou aos prestadores de serviços, como, por exemplo: advertência, multa e declaração de inidoneidade, arrolando-se, ainda uma lista de atos considerados como de improbidade administrativa. Em outras palavras, como dizia Carlos Gentile de Mello: melhor do que isso só se for verdade. Responsabilidade sanitária já!

  1. REINVENTAR, RECICLAR OU REORIENTAR?

Não seria necessário polemizar, em termos semânticos, em relação a reinventar, reciclar ou reorientar o SUS. As três ações são necessárias em um processo de mudança (para melhor) do sistema de saúde, dependendo do conteúdo que se queira abordar. Há uma quarta acepção, também necessária, em alguns casos: extirpar ou eliminar seriam os verbos mais aplicáveis. A descentralização, por exemplo, deveria ser reorientada; o controle social, reciclado; a responsabilidade sanitária, reinventada. Os militantes certamente rejeitariam algo assim, alegando que o SUS já está inventado e que qualquer tentativa de mudá-lo é revisionismo e concessão aos adversários… Os trabalhadores de saúde vão querer saber se as mudanças mexem com a estabilidade ou com a duração da jornada de trabalho – e por aí vai… Os conselhos de saúde, talvez, para não perder os dedos, chamarão para si tal responsabilidade – e é aí que mora o perigo! Se tal missão ficar a cargo deles já se sabe; farão mais e cada vez mais… do mesmo, exaustivamente – sempre sobre o domínio dos trabalhadores de saúde e dos portadores de patologias, que de fato são os que mandam no pedaço. Gente que pensa que a realidade do mundo é apenas a soma das pequenas partes que conseguem vislumbrar. A solução estaria mais acima e além. Que tal convocar uma Comissão Nacional formada por gente que tem real conhecimento e interesse no assunto? Esta comissão teria pauta e prazo definidos para apresentar suas conclusões, à moda daquela que esboçou um primeiro texto da atual Constituição, entre 1987 e 1988, lembram-se? Em sua composição apareciam acadêmicos, juristas, políticos, pensadores em geral, sindicalistas, empresários, lideranças espirituais e outros, além de usuários, é claro. O Conselho Nacional de Saúde (que deve ser convencido a aceitar tal arranjo…) poderá indicar parte de seus membros. Mas esqueçamos da “paridade” e do “poder deliberativo”… Os resultados do processo, a serem amplamente divulgados serão encaminhadas às instâncias capazes de implementá-los, seja no Executivo, no Legislativo e no Judiciário. Se quiserem considerar tal processo como uma espécie de “Constituinte da Saúde”, tudo bem, não será nenhum demérito. Assim, talvez, na medida certa, o SUS poderá, de forma proveitosa para a coletividade de seus usuários reinventado, reciclado e reorientado.

  1. MAIS MÉDICOS (ENFERMEIROS, DENTISTAS E OUTROS): MAIS? DO MESMO?

O Programa Mais Médicos desencadeou no país uma verdadeira epidemia de insensatez, principalmente da parte de quem o ataca, sem eximir o outro lado – o de quem os defende – de um mínimo de racionalidade em seus argumentos. Assim, já é hora de convocar razões mais apoiadas pela realidade. A questão é: bastaria ter mais médicos, mais enfermeiros, mais dentistas e outros profissionais de saúde, assim tão simplesmente? Ou gente de outra qualidade? Estas são questões totalmente estranhas à falação que se estabeleceu no país em torno do famigerado programa. A questão poderia ser traduzida por uma pergunta simples, embora, um tanto diabólica: “para quem o sistema educacional forma profissionais de saúde no Brasil, historicamente”? Seria simplesmente para o SUS? A verdade é uma só: o sistema, com raríssimas exceções, ignora o SUS. Os médicos, por exemplo, parecem ser formados para concorrer às residências médicas. Erra quem imagina que é para atender as necessidades de alguma parcela, pobre ou rica, da população. Para o egresso das escolas de saúde, cair de cara na realidade do SUS, logo ao sair da faculdade, seria temerário, pois não estão preparados para isso, e nem há vagas para todos na obrigatória etapa da residência ou outra forma de capacitação. É comum que muitos ocupam vagas abertas no sistema de saúde, geralmente na Estratégia Saúde da Família, com, sem ou apesar de concurso público, e aí ficam por um ou dois anos, no caso dos médicos, tentando outro “vestibular” em suas vidas, a entrada na famosa residência. Uma coisa é certa: não sendo pessoas bem qualificadas para cuidar da saúde das pessoas, seja em termos técnicos, políticos e muito menos éticos e humanos, a situação que se estabelece é de frustração profissional e de verdadeiro risco para a saúde das pessoas, para não falar das implicações desastrosas para a prática da gestão de pessoas no SUS. Assim, mais médicos, enfermeiros, dentistas etc. seria a solução? Se forem do mesmo quilate e feitio dos que estão aí, certamente que não! Não adianta ter “mais” disso ou daquilo apenas, mas também profissionais de melhor qualidade, a ser adquirida na etapa de formação e complementada após a inserção no mercado de trabalho. Algumas propostas do próprio Ministério da Saúde, embora ainda tímidas em seus resultados, precisam ser mais bem exploradas, como é o caso de programas como o Pró-Saúde e a Provab. O primeiro coloca incentivos ás faculdades da área de saúde que desejarem, de fato, melhorar seus currículos, tornando-os mais adequados ás necessidades da sociedade e do sistema de saúde do país. O segundo, incorporado na proposta do “Mais Médicos”, incentiva os recém formados a trabalhar nos grotões, mediante processos de remuneração digna e supervisão pedagógica, embora falhe, por ora pelo menos, na garantia de continuidade para a vinculação duradoura do médico à comunidade. É bom lembrar que isso representa um desafio que tem sido enfrentado também por diversos países do mundo e sobre este tema há luzes e evidências universais, sendo dispensável reinventar a roda. Muitos ingredientes já se encontram presentes nas grades curriculares de muitas faculdades de medicina pelo mundo a fora, inclusive no Brasil, como é o caso da antecipação do contato do estudante com a prática; do ensino baseado em problemas; da interação com os serviços públicos “reais” durante a formação; da integração de conteúdos do ciclo básico e profissional; da ampliação do período de estágio final; da adição de conteúdos derivados das ciências humanas e sociais; da promoção do debate e do aprofundamento relativo às políticas de saúde; da introdução de conteúdos e práticas relativos à atenção primária à saúde e às práticas integrais e generalistas; da valorização das evidências na prática clínica; da extrapolação da moldura canônica “alopática”; do acompanhamento de grupos de alunos por tutores sintonizados e comprometidos não com as especialidades médicas, mas com o processo de formação técnica e ética de seus pupilos; do aprofundamento sobre os sentidos éticos e filosóficos da medicina; da promoção de posturas críticas relativas à dependência tecnológica e farmacológica; da valorização da atenção básica como estratégia transformadora dos sistemas de saúde (conforme demonstrado em todo o mundo), além de muitos outros. O SUS certamente precisa de mais médicos e outros profissionais, mas também precisa de pessoas bem qualificadas, formadas dentro de uma mentalidade diferente, na qual o compromisso social esteja acima – bem acima – das injunções corporativas. Precisa-se, também, de políticas mais conseqüentes, de agentes políticos mais responsáveis, de corporações mais sensíveis e menos agressivas e, principalmente, de cidadãos mais bem informados.

 

  1. MOBILIZAR, CONVENCER, ARREGIMENTAR

Mudanças envolvem mobilização em torno elas. A sociedade brasileira está, na melhor das hipóteses, apática em relação ao SUS. É preciso transformar tal apatia em atenção e esta última em defesa do sistema de saúde. Não basta a visão triunfalista e irreal de que o mesmo constitui um “patrimônio do povo brasileiro”, como querem os militantes. Para o cidadão comum, na primeira oportunidade que tiver de disputar um lugar na fila das emergências ou o acesso a uma consulta especializada, o sentido de tal “patrimônio” soará como escárnio ou abstração. O governo, ou melhor, os governos das três esferas de governo, têm em suas mãos um potencial poderoso de comunicação, direto ou indireto, ao financiarem campanhas de publicidade na mídia em geral. São ações com forte repercussão social, haja vista o sucesso das jornadas de vacinação ou do controle de determinadas doenças sujeitas a tal forma de divulgação. Por que, então, não divulgar também as vantagens se ter um sistema de saúde universal e independente de pagamentos ou da caridade? Por que não trazer à luz para o debate geral aquelas medidas que (espera-se) estejam sendo implementadas para melhorá-lo? Por que não mobilizar a vasta estrutura de comunicação direta ou comprada a terceiros para tanto? Uma matéria rodada na Bolívia ou na Colômbia, ou em outros dos nossos vizinhos – para não falar dos Estados Unidos – mostrando entrevistas com usuários dos respectivos sistemas de saúde, principalmente entre os mais pobres, seria mais convincente do que mil e tantas palavras. Mas isso deve acontecer como política de mobilização e de convencimento originada do Estado, não de um simples e transitório governo…

Brasília, 2 de junho de 2014

FLAVIO GOULART, redigiu

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