Para onde vai o SUS?

CHAPLINEm setembro de 2013 tive a honra de participar como relator do CONASS DEBATE, segunda edição, que teve como tema a instigante pergunta: PARA ONDE VAI O SUS? O texto abaixo é de minha autoria, mas reflete as ilustradas exposições de renomados pensadores brasileiros da área de saúde convidados para o evento. A memória completa do evento, incluindo exposições e apresentações em power point, pode ser baixada gratuitamente em http://www.conass.org. Aproveitem, leitores!

A expectativa desta segunda edição do CONASS DEBATE, que tem como tema “PARA ONDE VAI O SUS?”, teve como referência a construção e a exploração de cenários e formulações diversificadas, desde a afirmação do SUS como um sistema de saúde efetivamente universal, nos chamados moldes “beveridgeanos”, por um lado, até a aceitação e a consolidação gradativa da segmentação vigente até o momento, por outro. Não se pode deixar de considerar, também, a possibilidade de se ter vias diferenciadas para se alcançar um sistema de cobertura universal, no qual se possam estabelecer parcerias sinérgicas entre o setor público e o privado.

Como dilemas centrais analisados, debatidos e, principalmente, objetos de propostas de superação, podem ser arrolados: a contradição entre universalização e segmentação; o crônico subfinanciamento da saúde no Brasil; a duplicidade, a irracionalidade e a não integração entre a ação pública, no âmbito do SUS e a saúde suplementar; as barreiras culturais interpostas ao processo de mudança; entre muitos outros aspectos.

Como ponto de partida, constatou-se amplamente que os avanços possibilitados pelo SUS, em seus 25 anos de existência, são abundantes e também objeto de forte consenso, havendo, naturalmente, “muito o que celebrar”. Com efeito, o SUS pode ser considerado a política pública mais inclusiva realizada no Brasil, verdadeiramente promotora da cidadania em saúde, findando, de vez, com o que se denominou de “figura odiosa do indigente sanitário”, vigente em tempos passados.

O SUS vem, além do mais, contribuindo significativamente para a melhoria dos níveis de saúde no Brasil, podendo ser apresentados exemplos diversos disso, como a redução expressiva da mortalidade infantil; o desenvolvimento de ações e programas que constituem referências internacionais, como é o caso dos programas de imunizações, de controle de HIV/AIDS, de transplantes de órgãos, de controle do tabagismo, bem como da estratégia de Saúde da Família.

Com o SUS a sociedade brasileira deixou para trás um modelo altamente centralizado e excludente de saúde, no qual grande parte da população – aqueles que não tinham direito á previdência social e á medicina privada – se contentava apenas com a caridade e a filantropia. Foram colocadas em prática, com o SUS, radicais transformações de tal modelo, com a instituição do direito á saúde, a descentralização, a responsabilização do Estado, a participação social, entre outros aspectos. O que se tem no Brasil, hoje, é um sistema que cobre cerca de 70% população brasileira e que é utilizado por todos – em algum nível, em alguma dimensão, em algum momento.

SAÚDE: CONTEXTOS E TRANSIÇÕES

Em termos de contexto político, pode-se dizer que o SUS representa um evento totalmente singular na história das políticas sociais no Brasil. Ele é, acima de tudo, fruto de um processo histórico-político, de luta e mobilização, com ideário claro e consistente, articulando saúde e democracia. Suas raízes podem ser buscadas desde os anos 50, no início como desdobramento no ideário do desenvolvimentismo então vigente e depois no movimento municipalista e na luta contra a ditadura. Foi um processo conjugado com uma visão de mudanças estruturais na sociedade, tais como, a questão da pobreza, da miséria, da desigualdade, do autoritarismo. A questão social foi assim colocada no centro do processo, acompanhada da determinação social e da equidade. Foi superado, assim, um modelo altamente centralizado de saúde, no qual, um percentual muito pequeno da população brasileira tinha acesso à assistência médica previdenciária, os ricos pagavam pela sua assistência, a grande maioria da população era objeto da caridade e da filantropia.

Assim, o SUS deve ser considerado uma estrutura muito complexa e em permanente transformação, além de ser fortemente baseada em trabalho humano. Pensar seu futuro implica em considerar as diversas transições em curso no cenário – epidemiológica, demográfica, alimentar, tecnológica e cultural.

Com efeito, o Brasil vivencia grande mudança no perfil de adoecer e de morrer da população, com inegável predomínio de doenças crônicas e degenerativas, associadas a problemas adicionais, por exemplo, a permanência das doenças infectocontagiosas, como malária, tuberculose, dengue e AIDS, entre outras. O impacto dos homicídios, das agressões interpessoais, dos acidentes de trânsito e de trabalho, tem alto peso nas estatísticas, apesar de o Brasil, em situação de quase pleno emprego, continuar sendo uma das sociedades mais violentas do mundo. Tal associação paradoxal e perversa representa um componente muito importante de pressão sobre o sistema de saúde.

Do ponto de vista demográfico, a população brasileira está envelhecendo rapidamente, uma transição realizada na metade do tempo do que a Europa. Assim é que já existem – e vão continuar existindo – cada vez mais pacientes com necessidades específicas em termos de múltiplas patologias associadas e necessidade de cuidados não médicos. Além disso, ressalte-se a questão das demências, depressões e distúrbios neuropsíquicos, com conseqüências graves nos próximos anos.

A transição alimentar é demonstrada pelo fato de que 55% da população brasileira atualmente está acima do peso e 16% são francamente obesos. Calcula-se que, se nada for feito nos próximos dez anos, o país gastará com assistência médica em doenças crônicas relacionadas com o sedentarismo e a obesidade em torno 40 bilhões de reais por ano.

A transição tecnológica é bastante evidente, e somente em momento muito recente uma instância de gestão de tecnologias e de definição do processo de incorporação de tecnologia foi criado no Brasil – o Conditec. E a questão da tecnologia vai além, apontando também para a necessidade premente de incorporação racional de tecnologias relacionais, de gestão compartilhada da clínica, entre outras, em estágio ainda incipiente de desenvolvimento.

O SUS foi, sem dúvida, concebido para uma sociedade em transição, embora, talvez, os atores envolvidos com sua formulação não tenham tido oportunidade de antever os enormes desafios presentes ou por se apresentar no cenário. Tal é o caso do fenômeno da renúncia ao sistema público e adesão ao sistema dos planos de saúde hoje presente no Brasil. Tal tipo de atitude partiu justamente do setor mais organizado e de vanguarda no operariado brasileiro, cujos sindicatos, ao tempo que apoiavam a reforma sanitária em termos retóricos, na prática negociavam se engajarem no mercado, através do seguro saúde. Tal entusiasmo retórico, secundado por marcante pragmatismo acabou por fragilizar o SUS. Da mesma forma, os partidos políticos sempre apoiaram enfaticamente o sistema público de saúde, na hora de aprovar e votar aumento de recursos para o mesmo, o que fazem é retroceder.

Outro possível fator contextual prejudicial ao SUS foi a opção de a implementação da Estratégia de Saúde da Família ter sido iniciada pelos pequenos municípios do interior do Brasil, geralmente nas regiões menos desenvolvidas. Suspeita-se que isso possa ter comprometido a viabilização de tal estratégia como força motriz de reorientação mais radical do modelo assistencial. É como se fosse mantido o modelo tradicional com foco no hospital para as regiões metropolitanas, introduzindo apenas timidamente o que poderia ser o grande eixo estratégico da reorientação pelas regiões mais pobres. O resultado é que se tem hoje no país apenas a metade da população coberta pela ESF, assim mesmo de forma muito heterogênea em termos de qualidade e estrutura, enquanto a outra metade dispõe do outro tipo de modelo, mais dinâmico em termos de reprodução de capital. Introduz-se, assim, um “vetor pró-mercado”, repetidamente fortalecido por subsídios ao setor privado, como aconteceu sob apoio e subsídios de vários governos recentes.

Em suma, a visão de um sistema que cuide bem dos pobres deve ser substituída pela de um sistema que dê atenção a todos, sem exceção. Diante de tal situação não é de se admirar que surjam, no cenário, afirmativas de que a opção “das ruas” ou “da opinião pública” seja pela prestação privada de serviços. Ela não se sustenta em evidências, embora a política pública real pareça reforçar uma tendência a tal desígnio. Como afirmou um dos apresentadores, é preciso descobrir, de fato, se “o SUS ainda toca o coração das massas”.

 

O SUS AINDA TOCA O CORAÇÃO DAS MASSAS?

O título acima foi retirado das colocações do ex Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, embora, de certa forma, o tema tenha perpassado várias das exposições e dos debates no seminário do CONASS.

Em primeiro lugar, deve-se lembrar que a apreciação, por parte da população brasileira, do SUS diverge nos dados das pesquisas AMS/IBGE e daquelas dos institutos comerciais de pesquisa. No primeiro caso, o entrevistador fica um bom tempo discutindo com a família sua apreciação dos serviços de saúde. Nas demais, o entrevistado é parado subitamente nas ruas para dar sua opinião, sem maiores discussões. É claro que na pesquisa do IBGE a avaliação do SUS é positiva, principalmente por parte das pessoas que tiveram acesso ao sistema, enquanto no segundo, que tem feição pontual e fragmentada, a avaliação é sofrível. Da mesma forma, quando o que está em questão é o acesso aos planos de saúde, deve ser lembrado que se introduziu nos últimos dez anos no cenário nacional uma forte ampliação de emprego formal, que passou a oferecer aos trabalhadores uma série de benefícios, incluindo assistência médica coberta pelo setor suplementar. Isso, naturalmente, induz a população a valorizar tal sistema, em detrimento do SUS.

A questão, portanto, é de como o Brasil construiu, nesse período, uma visão da saúde e do papel da saúde na vida da população, não apenas como um bem em si, mas como direito – este é o ponto central. Assim, deve-se dar atenção ao processo de construção de determinada visão e compreensão da saúde, em termos individuais e coletivos, por meio de processos de fundo político, cultural e ideológico. Isso leva a se pensar nas estruturas de poder e em como elas se expressam nos processos de tomada de decisão sobre os rumos da saúde. Está presente, ainda, um processo de construção de uma “consciência coletiva”, nos termos propostos pelo pensador italiano Giovanni Berlinguer há várias décadas, nos quais a saúde deve ser tomada em conta em função de determinado momento histórico e de forma multidimensional.

Uma transição cultural como a referida acima é um dos pontos centrais de todo o processo de mudança em saúde. No Brasil, como em muitos países, até bem pouco tempo atrás, o que se tinha era uma sociedade ainda pouco complexa, com muitos segmentos não dotados de capacidade para reivindicar e sem consciência de direitos. Nestes países tal processo aconteceu em grande velocidade, comparado ao que aconteceu com as sociedades industriais européias, ou norteamericanas, por exemplo. São mudanças rápidas, que geram atritos, contradições e situações complexas. Mas mesmo neste aspecto, o Brasil poderia ser considerado em situação melhor do que a média dos países da América Latina e do Caribe. E como ele é visto como exemplo de desempenho no setor social em geral, torna-se muito importante que ele cuide da capacidade e da experiência que os outros não têm e que continue cultivando essa propensão a inovação e a desenvolver essas suas atividades.

Existem, assim, variadas maneiras de se ver e perceber a saúde como política pública. Veja-se, por exemplo, as estratégias das indústrias farmacêuticas em relação ao marketing de seus produtos, revestindo-os de estatuto de verdadeira “utilidade pública”, direcionando assim o olhar do consumidor, de forma deliberada, para determinados focos, tais como: cuidado hospitalar, atos médicos, tecnologias, consumo, fármacos etc. Disso não escapa a publicidade das empresas operadoras de planos de saúde, nas quais jamais se vê, por exemplo, ambulatórios de especialidades básicas ou programas de atendimento a famílias; o que se vê, ao contrário, são helicópteros, ambientes de terapia intensiva, máquinas complexas e sofisticadas. É isso que bombardeia, diuturnamente, o cidadão comum, em outras palavras, “uma produção que não produz somente o objeto para o sujeito, mas sujeitos para o objeto”.

Isso remete aos movimentos nas ruas de junho de 2013, nos quais foram rejeitados a política tradicional e os partidos. Mas, ao mesmo tempo, não foram vistos cartazes ou vozes pedindo planos de seguro, mas sim políticas públicas de maior qualidade. Isso faz pensar criticamente, também, em uma educação sanitária corajosa, mas fragmentada e dispersa, provavelmente destinada ao fracasso, que se vê obrigada a lutar contra a deseducação e a pressão, oculta ou nem tanto, de poderosos meios anti educativos. É como fruto de contradições assim que o ideário popular percebe o SUS, antítese de coisas bem melhores vendidas pela mídia, longe, portanto, de qualquer visão utópica ou de sonho. O que prepondera, na verdade, é nada mais que um processo difuso de construção de falsa consciência, que fragiliza e questiona a viabilidade de um projeto de grande alcance social, como o SUS, vendo nele apenas os argumentos comuns da falta de dinheiro, do custo elevado, da baixa eficácia e da corrupção. Assim, segundo o mesmo Berlinguer, é preciso ocorrer entre as pessoas, tanto no plano individual como coletivo, uma forte tomada de consciência de que a saúde é um direito individual, de interesse da comunidade, mas um direito sufocado e um interesse descuidado.

A discussão sobre os rumos da saúde e do SUS deve evitar incidir apenas no campo da doença, lembrando a orientação primordial da Reforma Sanitária brasileira, no sentido de que importa produzir saúde, o que implica em, mais do que atender pacientes, qualificar a vida. Surge daí, também, a importância contemporânea da discussão dos determinantes de saúde, sejam eles biológicos, genéticos, econômicos, culturais e também daquilo que depende diretamente da atuação do sistema de saúde.

Questão que não se cala, ainda, é a seguinte: o povo brasileiro, particularmente os membros da “nova classe média” optaria racionalmente por um sistema privado ou por um sistema público? A resposta, por ora, pode ser considerada em aberto, representando, assim, um imenso desafio para os defensores do SUS, aos quais caberia levar, do ponto de vista político e ideológico, a discussão para a concepção original da Reforma Sanitária. E isso, sem dúvida, se afasta do modo como as elites costumam ver o SUS, como um sistema de saúde para atender os mais pobres, aspecto sem dúvida indesejável. Cumpre, então, construir uma nova hegemonia, em novos cenários, com novos atores.

Há ainda uma transição cultural na saúde, na qual a tal “construção coletiva” da consciência sanitária é frágil e antagônica ao que está presente no cenário. O que predomina, de fato, é a visão medicalizada, centrada nas tecnologias duras e que deplora a “baixa qualidade”, ao tomar como referência a medicina privada. É preciso colocar, então, uma nova questão no cenário: haveria futuro para o SUS como o sistema universal adequado ao interesse coletivo? Numa visão otimista, o momento político atual é tido como capaz de abrir novas perspectivas para a democracia, para que seja possível, à luz do passado, construir novas e mais potentes estratégias para a saúde.

A construção de uma cultura política que defenda de fato a saúde como direito e como responsabilidade do Estado para todos e sem distinção de            qualquer tipo implica na pactuação social ampla de uma nova agenda estratégica. Neste aspecto, cenários apontados em trabalho recente coordenado pela FIOCRUZ podem orientar e esclarecer as ações. Segundo tal estudo, em 2030 três cenários se apresentariam: (a) um inercial e provável, no qual fica tudo como está, agravando-se as condições, com esvaziamento financeiro estrutural do SUS e crescimento lento do setor de planos de saúde; (b) um pessimista e plausível, com aceleramento da rotura e “americanização” do sistema de saúde brasileiro; (c) um otimista e possível, que aqueles que acreditam e defendem o SUS deveriam encampar, caracterizado pela mudança na proporção entre gasto público e privado e o desenvolvimento de macropolíticas capazes de reorientar o modelo.

Decorrência prática dessa discussão sobre as questões culturais é a necessidade de se repensar, também, o modelo da participação social em saúde, que em sua configuração atual centrada em conferências e de conselhos está esgotado, dado o fato de que tais instrumentos, ao interagir com o aparelho de Estado, sofrem um processo de cooptação e de esvaziamento da sua capacidade de transformação. As conferências de saúde, como se sabe, se transformaram em eventos gigantescos e chamativos, porém sem maior enunciado de postulados práticas, sem teses, sem documentos robustos que orientem, de fato, a formulação da política de saúde.

As questões culturais apontadas deveriam, ainda, ser facilitadas ou enfrentadas mediante políticas consequentes e duradouras de informação e comunicação, voltadas para a produção de saúde. Considera-se, acima de tudo, que cidadania é sempre um projeto em construção, o que dá a cada geração a confiança de poder reconstruí-la, sendo todas as “cidadanias” incompletas e dotadas de paradoxos e disjunções.

 

QUAIS SÃO, DE FATO, OS GRANDES PROBLEMAS DO SUS?

Distinguem-se, preliminarmente, alguns problemas estruturantes no SUS, de natureza macroeconômica, como é caso do subfinanciamento e da segmentação, ou microeconômica, ou seja, a fragmentação dos pontos de atenção e o modelo de atenção.

O financiamento escasso pode ser considerado um problema central. A generosa concepção de um sistema público universal de corte beveridgeano, pelo formuladores do SUS,  não se viu acompanhada, ao longo do tempo, por uma base material adequada. A retirada dos recursos da Previdência Social, em 1995, representou a liquidação das esperanças na possibilidade de um sistema público de saúde efetivamente universal no país. A conseqüência, que se estende até os dias atuais, é que gasto público em saúde no Brasil chega a menos da metade do gasto total e que o gasto per capita, estimado em 466 dólares, está abaixo do correspondente em muitos países.

Não seria demais lembrar que a concepção do SUS como um sistema público universal de inspiração beveridgeana somente se poderia concretizar se fossem alocados mais de 70% de gastos públicos em termos do gasto total em saúde.  É assim que o SUS foi sendo transformado em um subsistema público de modelo segmentado, com dois subsistemas privados, o de saúde suplementar (para 48 milhões de pessoas) e o de desembolso direto, ao qual, na verdade, recorrem todos os brasileiros, por exemplo, na compra direta de medicamentos. Universal, de fato, o SUS só o seria em algumas áreas específicas, como nas vigilâncias, na política de sangue, na imunização e nos transplantes.

Em termos de financiamento, ainda, considera-se praticamente impossível definir quanto um país deve gastar com saúde, pois isso implicaria também em saber o que a população precisaria ter para usufruir de boa saúde e se tais necessidades seriam saciadas com recursos públicos e/ou privados, ou ainda, se os contribuintes realmente prefeririam que os recursos públicos fossem gastos em saúde da forma que são ou se tem outras preferências.

Não existe, portanto, qualquer prescrição fixa e válida para qualquer circunstância em relação a tal questão. No Brasil, existem determinações que são constitucionais, mas mesmo assim é preciso comparar o que se gasta aqui com o gasto médio mundial de saúde, que está dividido da seguinte forma: 35% para o gasto público em geral; 25% na seguridade social pública; 18% nos seguros e planos privados; 18% nos gastos diretos das famílias e 4%, outros. Assim, a fatia pública chega a, pelo menos, 60%, enquanto no Brasil encontra-se bem abaixo disso. Ao lado disso, o Brasil, tendo 2,9% da população mundial, detém 3,5% do gasto em saúde global. Já em termos de PIB, quando comparado aos países latino-americanos, o Brasil gasta em torno de 8,4%, ou seja, é dos países que gastam mais. Entretanto, na proporção entre gastos públicos e gastos totais, fica em lugar pouco lisonjeiro frente aos demais países, mesmo mais pobres.

Assim o que se verifica é que o SUS tem sido impossível aumentar a participação do gasto público, mas as evidências são de que quando este aumenta, o gasto privado se reduz, já que boa parte deste último é realizado com medicamentos. Isso significa que se o SUS passar a cobrir medicamentos, este tipo gasto vai se reduzir. O problema, entretanto, não estaria na mera comparação com os gastos mundiais com saúde, mas sim no se deve fazer para aumentar, de fato, o gasto público no Brasil.

O modelo de saúde atualmente praticado no Brasil é segmentado e pouco eficiente, com escassa sinergia entre o público e o privado. Subsídios cruzados injustos são freqüentes e a desigualdade mais ainda se evidencia quando se constata que cerca de 30% dos gastos totais em saúde são efetuados de forma direta pelas famílias, o que agrava os mais pobres. Do ponto de vista da satisfação da população com os serviços recebidos, sejam no SUS, sejam dos sistemas de saúde suplementar, as pesquisas de opinião demonstram que o tema da saúde aparece como a questão fundamental a ser equacionada.

Universalização, segmentação, inequidade, financiamento insuficiente não constituem temas singelos; ao contrário, exigem movimentos de mudança mais profundos, que entram em confronto com poderosos interesses políticos e econômicos, dependendo, ainda de valores estabelecidos em sociedade e de ambientes favoráveis a mudanças transformadoras. No caso do Brasil, todavia, a reforma sanitária acabou marcada por um gradualismo lento, orientada por visões de curto prazo e sem um desenho estratégico global, provocando mudanças apenas tópicas e incrementais.

O SUS, assim, parece estar longe de ser um sistema “único” e com isso tem enormes dificuldades em avançar em direção ao que um dia foi sonhado pelos seus formuladores. Além de não ser único, mantém grande fragmentação no acesso à saúde, não só entre aqueles que não possuem planos de saúde, mas também no diferencial de utilização entre os mais pobres e os mais ricos. O SUS tenta atender a todos, pobres ou ricos, mas padece de um processo de “autofocalização”, que faz com que aqueles que possuem maiores rendimentos acabem usando os planos de saúde para o cotidiano, deixando para o sistema público aquilo que representa alto custo e tecnologia, geralmente não coberto pelos planos. É uma iniqüidade persistente, como se vê, que afeta não apenas os beneficiários de planos de saúde, mas também os do próprio SUS – um resultado assimétrico relativo ao acesso e aos indicadores de saúde.

Decorrência da fragmentação e da segmentação é a irracionalidade e duplicidade no consumo de exames complementares, principalmente de alta complexidade, tais como ressonância magnética e tomografia, que se observa no país, afetando tanto o SUS como as operadoras privadas de planos de saúde. Assim, grande ameaça atual ao sistema de saúde são as distorções de um modelo assistencial caracterizado por desperdícios, conflitos, iniqüidades, insuficiência de acesso, além de, paradoxalmente, da associação entre acesso insuficiente e absenteísmo crescente, chegando até a 25 ou 30% em alguns levantamentos e afetando tanto o SUS como o setor de saúde suplementar. Isso acarretaria, naturalmente, não só a insatisfação de financiadores, prestadores e clientes, como também a piora das condições de saúde da população, seja do SUS ou beneficiária dos planos.

A fragmentação, necessariamente, leva à perda da universalidade, sendo esta uma direção ou objetivo de um sistema de saúde, não uma estratégia ou opção irrecorrível. Mais do que isso, obter a universalidade deve ser a aspiração legítima de uma sociedade democrática; o problema é como se vai chegar lá. Assim, o caminho para transformar o sistema de saúde e fazê-lo realmente mais próximo das pessoas, é representado pela formulação de políticas cada vez mais equitativas, que ampliem o acesso e assim alcançam a universalidade. Mas é possível trilhar diferentes caminhos e assim cada país, independente da sua situação, pode fazer alguma coisa para aumentar o acesso de sua população à saúde e a outros direitos sociais. Porém, como objetivo móvel, na linha do horizonte, resulta que quanto mais se aproxime dele, mais ele se afasta, aparentemente, mas é sempre uma guia a orientar a política social.

Se o assunto é universalidade, o Brasil tem, realmente, uma experiência singular com o SUS. Mas não se trata de comparar países, isso seria uma opção arriscada, sem impedimento de que se possa aprender com os demais países, pois certamente existem comportamentos, práticas e metodologias que são melhores do que outros.

Quanto à cobertura universal, nos termos propostos pela OPAS/OMS ainda demandará um grande esforço para estabelecer mensurações adequadas em termos de alcance da universalidade. Hoje o cenário se divide em recomendações  de grupos mais ortodoxos, com ênfase quantitativa, que propõem uma espécie de PIB da cobertura universal, e outros, que buscam uma análise mais descritiva, multifocal, medindo a capacidade do sistema de saúde de se adaptar as mudanças, de ser proativo. O mais importante, certamente, deve ser o compromisso de cada país, sociedade e poder público juntos, para concretizar o direito saúde.

O marco legal é um aspecto, sem dúvida fundamental, do aprimoramento dos sistemas de saúde e nisso o Brasil se encontra em situação privilegiada, com sua Constituição, Leis Orgânicas, além de uma permanente produção de políticas nacionais, algumas bastante inovadoras. Neste tópico, a emissão do Decreto 7508 pode ser considerada excepcional, ao incluir em seus dispositivos a integração da saúde mediante redes de atenção, além de definir o rol de medicamentos e serviços a serem prestados pelo SUS, o que sem dúvida concretiza o direito da saúde.

 

A SAÚDE SUPLEMENTAR E O SUS: CONVERGÊNCIA OU DISJUNÇÃO?

A saúde suplementar surge a partir dos anos 50 no Brasil, acompanhando o processo de industrialização; nos anos 60 e 70 ela se amplia; nos anos 80 ente em nova fase, com o fim dos convênios empresa e a criação do SUS, do que decorre a necessidade de redefinição do espaço deste setor. Nos anos 90 as operadoras deixam o processo autorregulatório para adentrarem na regulação pública, através da ANS, com a promulgação de legislação específica. Em seguida, com a atuação da ANS e a vigência de instrumentos de regulação e qualificação das operadoras surgem novos desafios, tais como transparência, competitividade, defesa do consumidor e, principalmente, integração com o SUS.

Aponta-se que algo se perdeu no processo de implementação do SUS e que isso tenha incentivado substancialmente o crescimento da saúde suplementar no Brasil: a falta de uma resposta imediata, depois do fim no Inamps, em garantir nível mínimo de atenção médica que o mercado formal de trabalho requeria. Em contrapartida ocorreram, certamente, avanços substanciais para aqueles que até então estavam fora do mercado formal de trabalho, mas o fato é que a desarticulação do Inamps criou um vácuo institucional de cobertura para o mercado formal de trabalho, o que implicou em marcante expansão dos planos de saúde privados, alcançando as classes média e média baixa. Basta dizer que, em finais dos anos 1980, a saúde suplementar cobria somente 5% da população, atingindo hoje em torno de 25%.

Verifica-se, então, que no Brasil o modelo beveridgiano não se somou ao bismarckiano, concentrando-se mais naqueles que estavam descobertos, deixando a parcela que se beneficiava da previdência social, em termos de saúde, descoberta. É assim que penetra no cenário uma estratégia das empresas para manter satisfação de seus empregados e respectivas famílias, com um mínimo de qualidade e regularidade. E isso manteve a fragmentação já existente, ao colocar os planos de saúde competindo não só entre si como com o SUS, com a duplicação, desperdício e falta de integração inerentes.

O movimento daí decorrente, com as novas regras de regulação do sistema definidas por lei em 1998, exposto em rápidas pinceladas, mostra: crescimento progressivo dos afiliados a planos de saúde; apesar de os 20% mais pobres apresentarem taxas de cobertura menores do que os mais ricos, são esses que apresentam as maiores taxas de crescimento na adesão; declínio dos planos individuais e ascensão dos planos coletivos, oferecidos pelas empresas. Já o SUS teve o mérito de estender a cobertura aos mais pobres, embora mantendo a fragmentação tradicional, não só no plano interno como em relação à saúde suplementar.

Deve fica bem claro, ainda, que os planos de saúde também apresentam deficiências importantes e por isso recebem muitas queixas de seus usuários quanto à cobertura e ao atendimento. Mas, apesar disso, as pesquisas de opinião sistematicamente mostram que o setor privado tem uma melhor avaliação do que o setor público, seja em termos de indicadores de utilização, consultas médicas, realização de exames preventivos, entre outros aspectos, para todas as faixas de renda e de idade. Neste aspecto, a expectativa é de que a Estratégia de Saúde da Família, unanimemente considerada com bem sucedida no Brasil, possa vir a mudar, de fato e de forma positiva os indicadores da saúde no país.

Assim, a evolução da saúde suplementar representa hoje, na prática, uma contrapartida ao SUS, almejada por crescentes segmentos populacionais no Brasil. Seu foco inicial, nos anos 50, foi o atendimento a trabalhadores, tanto do setor público como das empresas privadas, no que o extinto IAPI mobilizou recursos políticos e financeiros de incentivo à introdução do setor privado na área do atendimento médico. Mais tarde tal sistema evoluiu, avançando para abocanhar segmentos mais diferenciados em ermos de renda da população, ainda dentro de um equilíbrio de custos que trazia relativa satisfação a usuários, prestadores e financiadores. Tal característica de funcionalidade e segurança, todavia, teria se perdido nas décadas mais recentes, seja pelos reflexos da crise econômica e da recessão vigentes no Brasil, seja pelo aumento predador da concorrência.

Para onde caminharia, nos dias de hoje, a saúde suplementar? Na visão do representante do setor no Seminário do CONASS, em primeiro lugar deve se admitir que ela não seria o núcleo real do sistema de saúde, no qual deveria operar por adição e de forma não independente, em relação ao principal. O que se vê no Brasil, todavia, é um sistema duplicado e competitivo, seja em termos de cobertura ou de dependência de um mesmo complexo médico industrial, por exemplo, realidade considerada insustentável no médio e longo prazo.

É preciso considerar, também, as significativas variáveis que marcam a saúde suplementar no Brasil. A questão regional é uma delas, havendo marcantes diferenças entre a cobertura nas diversas regiões do País, bem como entre as zonas metropolitanas e o interior. O tipo de contratação é outra variável, por exemplo, se são planos para pessoas físicas ou jurídicas; se coletivos ou individuais; se empresariais de pequeno, médio, ou grande porte; se o acesso é de livre escolha, em rede credenciada, ou rede própria; se de operadoras comerciais (medicina de grupo, cooperativa, seguradora, filantrópica) ou não-comerciais (autogestão); se as transações no mercado se dão diretamente com as operadoras ou com as novas modalidades de “administradoras”.

Admite o representante da saúde suplementar, ainda, que a atuação reguladora da ANS é fundamental ao sistema, dentro de um repertório que incluiria: garantia de acesso; qualidade assistencial;  sustentabilidade; relacionamento entre operadoras e prestadores; integração entre saúde suplementar e SUS; governança cooperativa, entre outros aspectos. Mas acrescenta ser preocupante a impossibilidade de os clientes dos planos de saúde não poderem, muitas vezes, caminhar para planos melhores, por razões econômicas. Assim, argumenta, que até por questão psicológica, além da razão econômica, o cliente vai ao encontro do SUS. Mas o citado agente rejeita a crença de que o SUS deva ser destinado apenas a quem não pode pagar planos.

Fenômeno associado é aquele decorrente do crescimento de uma nova classe média, com a incorporação de um volume enorme de novos clientes para a saúde suplementar, o que trouxe novos desafios ao cenário, pois é inerente aos modelos de suplementares apresentarem extremos, em termos de custos, que implicam em desigualdades na liberdade da escolha e de reembolso, por exemplo, não se excluindo a possibilidade de se ter, também, “sistemas pobres”.

Tudo isso faria com que a saúde suplementar, no Brasil esteja atualmente atravessando um momento de conflitos e contradições. Verifica-se, por exemplo, não só um rápido declínio dos planos individuais e sua substituição pelos planos coletivos, como também o crescimento acelerado do segmento de idosos, o que levantaria questões de sustentabilidade e financiamento. Assim, o setor dos planos de saúde se ressente da elevação das despesas, maior que a das receitas, pelo menos nos últimos cinco anos, o que acarretaria dificuldades na sustentabilidade. Neste aspecto, é apresentada a informação de que cerca de 80% do que se arrecada é para cobrir custos assistenciais. Além disso, o número de operadoras em atuação no país tende a se restringir, não sendo raros também os casos de operadoras de grande porte, como o da GEAP, com cerca de 800 mil beneficiários, estarem em dificuldades sérias em termos de sustentação. Preocupa também o setor certo “achatamento” da curva de crescimento de beneficiários

Aponta ainda o representante das operadoras que o setor se ressente, também, de uma “ideologização” dos problemas relacionados á prestação privada de cuidados e mesmo em ermos de saúde como um todo, polarização considerada excessiva, que não estaria agregando valor à discussão presente. Constata-se também a existência de ações intempestivas sobre o setor, seja no âmbito do Poder Executivo, da ANS, do Legislativo e do Judiciário. Mas admite-se que o modelo vigente é falho, ao provocar à produção irracional e ao consumismo de procedimentos, o que pode ser considerado como real ameaça ao sistema, pelo seu potencial de desperdícios, conflitos, iniqüidades, insuficiência de acesso e absenteísmo. Assim é que, apesar do um aumento da produção de cuidados de saúde, cresce também a insatisfação de financiadores, prestadores e clientes, sem melhoria palpável nos indicadores de saúde.

Em termos das propostas da saúde suplementar são destacadas: a construção de relações de confiança entre os atores (Governo, operadoras, clientes e outros), dentro do lema “confiança se faz com transparência”; a necessidade de se ter, cada vez mais, informações de qualidade, permitindo negociações mais corretas, entendimentos mais duradouros e a solução efetiva de problemas, bem como o desenvolvimento de modelos assistenciais integrados.

Há que se considerar, ainda, a ideia de que é preciso reconstruir o modo como o SUS e o sistema suplementar interagiram historicamente, supondo-se que possam (e devam) trabalhar de maneira mais próxima, tema para o qual são sugeridos tópicos de debate, tais como a questão da revisão da lei dos planos, o ressarcimento efetivo do SUS por cuidados oferecidos aos que tem plano de seguro, entre outros.Uma primeira questão relativa a tanto foi a de que tal integração deve ser feita de forma mediada por um conceito de rede, dento da qual seria preciso, preliminarmente, identificar os usuários e os não usuários do SUS, bem como identificar e mapear a oferta de serviços, para então integrá-los em rede, estabelecendo mecanismos de regulação e acreditação. Em tal processo deveria também ocorrer a integração com as instâncias de defesa do consumidor, com instrumentos de queixas e reclamações comuns aos dois sistemas, além de critérios para acompanhamento de resultados, incentivos e sistemas de pagamento e remuneração.

Dentro do cenário da integração deveriam estar presentes, também, o estabelecimento de parcerias público-privadas entre o SUS e a saúde suplementar, mediante contratualização, o que poderia ser iniciado através de projetos piloto, incluindo, por exemplo, o uso do SUS por usuários de planos de saúde, subsídios públicos por nível de renda e grau de aperfeiçoamento dos sistemas de informação, transparência pública das operadoras e satisfação de usuários. Os projetos deveriam incluir, ainda, a promoção e a prevenção em saúde.

A construção de pontes e sinergias entre a saúde suplementar e o SUS é considerada uma necessidade premente. Um exemplo expressivo que vem do Brasil é o da gestão dos portadores de doenças crônicas, no qual o intercâmbio de experiências de capacidade entre o público e privado já tem ocorrido, mediante a tecnologia dos Laboratórios de Inovação, uma iniciativa da OPAS Brasil com o Ministério da Saúde, na qual se lida com demandas que precisam de respostas totalmente diferentes daquelas que os serviços tradicionais são capazes de oferecer e cuja incapacidade de atenção resulta em uma grande insatisfação com o setor público. Os Laboratórios de Inovação têm se mostrado como eficazes estratégias para se aprimorar indicadores de saúde antes desfavoráveis, além de um poupar recursos e promover a sustentabilidade. É lembrado, ainda, que o setor privado também aderiu a um sistema de procedimentos e de práticas inovadoras para cuidados de pacientes crônicos, dentro da citada estratégia, com foco, inclusive, na da porta de entrada, conseguindo assim ter mais eficiência e controle dos recursos. Isso, evidentemente, terá repercussões positivas sobre as práticas desenvolvidas no setor público, na estratégia de Saúde da Família, por exemplo.

A não integração com o SUS, dadas as dificuldades previsíveis e a latência, em termos de tempo, de tal processo, deve acarretar mecanismos compensatórios e incentivos ao ressarcimento (no imposto de renda, por exemplo), com definição de mecanismos para regulação de concorrência e transparência entre os planos. Daí derivaria uma desejável integração vertical, com linhas claras entre os procedimentos ressarcíeis e não ressarcíeis.

As novas tecnologias de informação também devem ser consideradas no panorama das mudanças necessárias, de forma a construir sistemas realmente integrados de assistência à saúde, o que possibilitaria práticas mais harmônicas em relação à integração de informações, de níveis de complexidade, de hierarquização, de qualidade, bem como de viabilidade financeira. Isso dependeria também de lideranças fortes e fortalecimento de crenças, por exemplo, como aquelas que hoje têm os defensores do SUS. Considera-se que uma “grande revolução” já acontece, pevendo-se mesmo que não mais haverá espaço para operar sistemas de saúde por parte de quem não estiver efetivamente conectado em tempo real, utilizando ainda, de forma intensiva, aplicativos especializados, sistemas preditivos e de alertas, com ênfase na identificação de risco e prevenção.

Controle de custos é uma ação que deve sempre constar da pauta de mudanças. Trabalhos internacionais oferecem lições que poderiam ser adotadas no Brasil, com pelo menos três medidas: controle do orçamento e da definição de preços; avaliação rigorosa da incorporação de novas tecnologias, além de pagamentos hospitalares baseados na metodologia DRG, bem como em termos de resultados e impacto, com pagamento dos médicos de forma vinculada ao desempenho.

Não se dispensa, em nenhuma circunstância, a necessidade de que as propostas devam ser discutidas amplamente com a sociedade, sugerindo como temas para se colocar em pauta: a criação de novas fontes de financiamento para o SUS; a redefinição do tratamento fiscal para quem não utiliza os serviços públicos de saúde; as mudanças da Lei 9656, para abrir o atendimento também a profissionais não médicos, a penalização do absenteísmo de clientes, entre outros aspectos.

 

SOBRE AS MUDANÇAS NECESSÁRIAS NO SUS: EM QUE DIREÇÃO?

Há grande consenso sobre a necessidade de mudanças no sistema de saúde brasileiro, tal como ele se apresenta atualmente, sem que isso signifique, necessariamente, uma “reinvenção” do modelo, cujas bases teóricas ou filosóficas já são suficientemente atualizadas e robustas. Contudo, é verdadeiramente chocante o fato de que o Brasil, nos 25 anos já completados pelo SUS, não tenha conseguido estruturar o sistema mediante o ideário da Reforma Sanitária original, tão decantada. A explicação para tanto é complexa, mais uma vez, considerando tratar-se de processos individuais e coletivos, políticos e culturais e, ao mesmo tempo, de ideologia e de poder, ou seja, de como se expressam as estruturas vigentes nos processos de tomada de decisão e dos rumos que a sociedade escolhe para algo tão importante como a saúde. Tal é o processo de construção da consciência coletiva, que se articula e reflete o momento histórico da sociedade, sendo também multidimensional e muito complexo, além do mais, pouco compreendido.

De toda forma, entra no cenário das soluções para os problemas dos sistemas de saúde contemporâneos, entre eles o SUS, o que a Organização Mundial da Saúde já propôs há mais de uma década, ou seja, um “novo universalismo” . Trata-se de uma interpretação do princípio universalista clássico que recomenda a oferta ampla de serviços essenciais do ponto de vista sanitário, providos com qualidade para todos os cidadãos, definidos pelos critérios aceitabilidade social, efetividade e custos.  Na sequência, em 2010, a mesma OMS propôs o conceito de “cobertura universal em saúde”, agora definido como a situação em que as pessoas são capazes de utilizar os serviços de saúde de que necessitam, com qualidade e sem sofrer danos ao pagar por eles.  A expressão traz em si dois conceitos correlatos: o de que as pessoas são capazes de utilizar um amplo espectro de serviços de saúde, bem como a proteção das pessoas em relação a gastos de desembolso direto com serviços de saúde.

O conceito de cobertura universal em saúde abriga três dimensões: a primeira, constituída pela cobertura populacional; a segunda refere-se às possibilidades de acesso oportuno a serviços de qualidade; a terceira diz respeito à proporção da população que é submetida a pagamento direto nos pontos de atenção à saúde.

De toda forma, em se tratando de mudanças no sistema de saúde, é preciso evitar o equívoco comum de se trazer a discussão sempre para o campo da doença. Ao contrário, o que deve estar em cogitação é produzir saúde, o que é algo mais complexo do que simplesmente atender ou referenciar pacientes. Entra em cena, dessa forma, a questão da qualificação, não apenas da assistência, mas da vida, incluindo na discussão os diversos determinantes de saúde: genéticos, sócio-econômicos, culturais, afetivos, além do próprio funcionamento do sistema de saúde. O impacto disso é relevante nesse sistema e as medidas para a mudança no mesmo deverão exigir transformações substantivas, levando em conta, entre outros aspectos a questão da sustentabilidade política, econômica, tecnológica, cultural, bem como do cuidado à saúde em si.

Reforma do Estado

Um processo de reforma do Estado e de suas instituições, particularmente no campo da saúde, foi um tema reiterado nas apresentações. Uma crítica à Constituição de 1988, neste aspecto, ressaltou que ela produziu grandes avanços, mas, ao mesmo tempo, está repleta de “ilusões” e “utopias”, talvez até justificáveis no momento de redemocratização do País. Assim, questiona-se a funcionalidade o próprio pacto federativo consagrado na Carta Magna, em termos da divisão do financiamento e das responsabilidades por parte dos entes federativos. Considera-se, entretanto, que uma reforma mais abrangente de tal natureza, embora seja uma necessidade, ainda é uma possibilidade remota, a exigir grandes esforços e mobilizações da sociedade brasileira.

São reconhecidos avanços na gestão pública no Brasil, mas ainda há muito a fazer em tal campo, por exemplo, em relação aos modelos de cooperação e de parceria público-privado, mesmo nos modelos mediados pelo lucro. O importante, neste caso, é que se produzam resultados interessantes para o SUS. A melhoria dos processos de gestão envolve, por certo, a intensificação do uso das tecnologias de informação nos sistemas gerenciais, para torná-los efetivamente produtores de eficiência.

Ainda neste campo, o chamado controle social deve também ser repensado e discutido como instrumento efetivo de construção do sistema público de saúde, o que implica afastá-lo do poder das corporações e do status de refém de visões estreitas.

A focalização das políticas não seria, em si, maléfica, mas deve ser contextualizada, por exemplo, que não sejam meramente “políticas pobres para pobres”, o que implica em paralisia decisória.

Em síntese, uma autêntica reforma de Estado na área da gestão pública se faz necessária, introduzindo-se, por exemplo, alguma forma de competição, de corte regulado pelo Estado, no SUS, fazendo com que o mesmo possa competir na captura de clientes, o que só ocorrerá se o sistema aprimorar a qualidade de suas práticas. Enfim, é preciso enfrentar a questão da definição dos novos modelos de gestão, para evitar a disseminação arbitrária das modalidades respectivas, que só acarretam mais fragmentação, terceirização, precarização do trabalho, entre outros aspectos negativos.

 

Financiamento

Entre as possíveis soluções para o problema do subfinanciamento, é sempre lembrada a criação de impostos específicos, como a CPMF ou congêneres. Contudo há relativo consenso que atualmente não existiria espaço político para tanto no Brasil, dada a já elevada carga tributária nacional, que corresponde a 36% do PIB e é das mais elevadas do mundo.

Questão que parece mais viável, politicamente, é aumentar efetivamente a participação da saúde no gasto público, mediante realocação de distribuição dos gastos no orçamento público, o que significaria reduzir gastos desnecessários em outros setores. Neste aspecto, o orçamento público brasileiro pode ser considerado como exemplo de marcantes irracionalidades. Assim, a focalização dos gastos em saúde naqueles grupos de cidadãos que carecem de capacidade de gasto, poderia ser uma alternativa, embora isso acarrete em reconstruir o conceito de universalização.

Eliminar subsídios associados ao gasto privado em saúde nos impostos é uma solução também costumeiramente aventada, mas dados recentes têm mostrado não ser isso o suficiente para cobrir o déficit existente de recursos. Isso levanta a questão se tentar recuperar gastos do SUS com planos privados de saúde com soluções mais eficazes do que a do ressarcimento, que tem provado não ser factível, por conta dos potenciais embargos judiciais. Assim, a cobrança direta dos serviços prestados pelo SUS aos planos poderia funcionar melhor do que o simples ressarcimento.

O estímulo ao setor privado por meio de subsídios é tema que exige maior aprofundamento. Dentro dele está incluída a benesse oferecida a funcionários públicos em termos de acesso a outros tipos de atenção extra SUS, subsidiados com recursos do orçamento geral da Nação. É através de mecanismos “exóticos” como este que possíveis recursos adicionais para a saúde, como os 10% da receita bruta recentemente cogitados, são negados pelas autoridades, porque simplesmente não sobram  recursos.

O gasto tributário é outro tema pertinente ao financiamento da saúde. Vários países o utilizam com diferentes intenções nos seus sistemas de saúde, seja para induzir consumo, seja para restringir acesso. No Brasil prevalece uma política irracional também neste quesito, porque se permite, por exemplo, que seja abatido do imposto de renda na sua totalidade, praticamente qualquer gasto com tratamentos e exames de saúde. E isso decorre de simples atos normativos internos da Receita Federal, sem participação do Legislativo, portanto. Disso resulta que tanto as pessoas físicas como as jurídicas podem deduzir da renda tributável gastos considerados dentro de tal categoria, tais como despesas médicas, medicamentos, isenções para as entidades filantrópicas etc. Não é pouca coisa: em 2011 o gasto tributário, ou seja, renuncias e subsídios diversos, equivaleu a 22,5% do total do gasto federal, conforme dados oficiais do IPEA.

Ainda no campo da revisão da política dos gastos tributários poderiam ainda ser introduzidas no cenário questões como a comprometimento das indústrias que mais matam passarem a oferecer contribuição diferencial para o financiamento da saúde, como é o caso da indústria do tabaco, das bebidas alcoólicas e da indústria automobilística,que sozinha mata mais de 60 mil pessoas a cada ano e cria 300 mil portadores de seqüelas diversas.

Há também as opções para aumentar a eficiência, citando-se, principalmente, a melhoria da gestão através da autonomia das unidades de saúde; a implantação de redes de saúde que permitam uma melhor organização do cuidado, com maior integração do setor privado na rede; a implantação de processos de parceria público-privada na gestão dos serviços; o  aumento da participação dos serviços de atenção básica, como o PSF, bem como de perspectivas de promoção e prevenção.

Modelos de assistência e gestão

Ainda na busca de soluções, podem se levantados dois tipos de propostas em relação ao modelo de saúde adotado no Brasil. Uma delas se daria dentro do modelo beveridgiano de complementaridade público-privado, resultando em uma cobertura universal de caráter público, de forma independe do formato do mix público-privado de provedores existente. Tal modelo pressupõe cobertura complementar através de planos de saúde operados pelo setor privado. Há riscos neste tipo de solução, considerando que o setor de saúde complementar, no Brasil, já dispõe de modelo de atenção próprio, além do que já alcançou tal dimensão que faria com esse tipo de reestruturação demandaria uma latência de décadas para concretizar. A comparação com as experiências do Canadá ou na Inglaterra, que têm este tipo de modelo em vigor, não seria totalmente adequada, pois nestes países tal modelo operativo já existe há décadas e, dessa forma, muitos dos ajustes necessários à sua maior funcionalidade puderam ser realizados.

A outra vertente se daria mediante o chamado modelo pluralista de competição estruturada, com presença no cenário assistencial de asseguradores públicos e/ou privados, porém operando em modelos competitivos. Neste caso, o Estado deve garantir a regulação, para manter a equidade e a eficiência do sistema, complementando, além do mais, recursos para as ações de saúde pública. Este é mais ou menos o modelo que se instalou na Colômbia e na Holanda e nestes países ele mostra, ao lado de avanços, também alguns problemas mal resolvidos.

Do ponto de vista do modelo assistencial propriamente dito, deve prevalecer a idéia de que é preciso estabelecer a Estratégia de Saúde da Família universalizada como única porta de entrada ao sistema, valendo a regra tanto para o setor público, como para os planos e seguros de saúde. Considera-se, assim, que todo cidadão brasileiro deverá ter, um dia, seu médico de família, porém baseado no setor público. A universalização, de fato, só poderá ocorrer em um sistema com porta de entrada definida; fora isso, é o império da fragmentação.

A mudança de modelo assistencial implicará em co-responsabilização na atenção e na gestão, bem como no foco na promoção. Como decorrência, mesmo as estratégias de descentralização e regionalização terão que ser revistas, para garantia da referência, da continuidade e da integralidade.

A reforma do aparelho formador e empregador também deve entrar no cenário. O fato de os médicos terem mais de um emprego público e acumulá-los com empregos privados gera conflitoa de interesse e impede a organização do cuidado á saúde com qualidade.

Defende-se, ainda a formação de estrutura de rede, com porta de entrada universal e única, bem como de qualidade, para todos os brasileiros no sistema de saúde. Isso só seria possível com a ESF realmente universal. E quando se fala em única porta de entrada no sistema de saúde, isso valeria tanto para o setor público, como para os planos e seguros. Da mesma forma, há que se pensar em responsabilidades conjuntamente assumidas na atenção e gestão, com indeclinável foco na promoção de saúde.

São soluções que necessitariam serem moldadas ao ambiente mutante do setor saúde, sujeitas, portanto, a reprogramação constante, para que se possa colher realmente resultados efetivos, tais como, melhor planejamento, maiores investimentos, qualificação de pessoal, além de melhoria dos sistemas de informação.

Competição estruturada

O tema da competição estruturada ou administrada em termos de regulação pelo Estado pode ser considerado como uma das idéias marcantes do seminário.

Preliminarmente, deve se definir atenção universal e sistemas únicos de saúde como coisas distintas. Entretanto, o fator essencial para se obter a desejável universalização, com garantias de qualidade, equidade, participação social etc só pode ser a atuação do Estado, pois somente através de seu poder regulador é que se poderá obter que os sistemas fragmentados se integrem. O conceito em pauta é o que se denomina “pluralismo estruturado em saúde” e seus princípios são os da universalização, da equidade e da suficiência do sistema em relação às necessidades de todos.

O cenário corriqueiro dos sistemas pluralistas desestruturados tem como exemplo mais caro os EUA, onde os variados segmentos não estão submetidos a uma regulamentação geral que permita alcançar a universalização. O chamado Plano Obama representa, assim, uma tentativa de criar alguma forma de estruturação desse pluralismo, dando mínima garantia à universalização. Caso o plano não vingue, o cenário é de que, simplesmente, o sistema de saúde daquele país se torne inviável, chegando a consumir até 20% do PIB com saúde e, ao mesmo tempo, com a ausência de proteção alcançando os 20% da população.

Cabe lembrar, também, que pode ser considerado um mito assumir que os sistemas de saúde de corte beveridgeano possam crescer sem a participação de planos privados de saúde complementar. Como exemplo, menciona-se o Canadá, onde 75% dos cidadãos usufruem de planos de saúde complementares ao sistema público, a maioria financiados pelas empresas para seus empregados, absorvendo até 28% dos gastos totais com saúde no país. O mesmo ocorre na Inglaterra, onde são os planos privados que oferecem tratamentos complementares mediante seguros financiados por empresas, não sendo cobertos pelo NHS. Mas lá, é bom lembrar, o acesso a tais tratamentos complementares é supervisionado pelos médicos de família (GP), para evitar duplicações, desperdícios e garantir a continuidade do cuidado.

Já no sistema brasileiro, o beveridgeanismo tem no setor privado um competidor duplicante, não propriamente com atuação complementar. O dilema entre complementação e suplementação, se não for superado, implicará na necessidade de se reestruturar o processo de prestação de cuidados á população por via competitiva, como já corre no Brasil. Aqui os exemplos internacionais devem ser observados, pois a cobertura de saúde nos países verdadeiramente beveridgianos se dá através da estruturação de uma oferta universal pública associada à complementaridade de planos privados. Assim, tais sistemas, que não deixam de ser públicos, são capazes de oferecer a toda a população um conjunto de serviços de qualidade, além de coordenar e regular essa oferta vis a vis com aquela oferecida pelos planos privados, que são nitidamente complementares e não concorrentes com aquilo que oferece o setor público.

É assim que muitos dos sistemas ditos beveridgianos admitem a existência de copagamentos, como modo de garantir o que é essencial, para que sobrem recursos para financiar aqueles que não dispõem de capacidade financeira – e isso não foge do princípio da equidade. Infere-se que a idéia de se ter um sistema totalmente financiado com recursos públicos está afastada em muitos sistemas beveredgianos, nos quais a opção desde muito é a de ter formas específicas de complementar o montante dos recursos alocados. Alerta-se, contudo, que isso só seria possível e legítimo se o setor público for capaz de oferecer serviços realmente essenciais e de boa qualidade.

Não importa que haja pluralismo, portanto, mas sim que se possa garantir que tal pluralidade se estruture de forma complementar e regulada pelo Estado, de forma que não ocorra fragmentação do acesso, da cobertura e do financiamento. Fica claro e reiterado que é o Estado que deve liderar a estruturação do pluralismo, evitando, por exemplo, as assimetrias de informação em saúde, bem como certas soluções “puras” de mercado, que supostamente pudessem contribuir para a eficiência e a equidade em saúde, mas definitivamente não levam a universalização de cobertura.

O pluralismo estruturado representa o antídoto contra a fragmentação institucional das formas de organização do setor saúde, que traz conseqüências tão negativas para o SUS, entre as quais podem ser citadas: a duplicação de coberturas; a seleção adversa de pacientes por parte dos provedores e também em relação aos procedimentos, por parte dos assegurados; a falta de coordenação entre as funções de saúde pública e sua continuidade nos serviços de saúde; a baixa integração entre os mecanismos de promoção, prevenção, atenção médica e reabilitação; os custos elevados para todos, além das iniqüidades nos padrões de saúde entre diversos segmentos da população.

Sustentabilidade tecnológica

Sustentabilidade tecnológica corresponde a uma nova dimensão incorporada pelo setor saúde, que diz respeito a articular a base produtiva nacional com as necessidades de saúde, bem como na garantia do acesso às tecnologias mediante uma política industrial, de desenvolvimento e inovação. O país tem dado passos importantes neste sentido e é assim que a saúde vem adquirindo status de investimento, não de gasto, com forte interdependência entre a universalidade do sistema e a necessidade de base econômica e de inovação compatível. A saúde representa, hoje, 10% do PIB, empregando 10% dos trabalhadores qualificados, oferecendo 12 milhões de empregos e respondendo por 25% do esforço nacional em pesquisa e desenvolvimento. Nisso se incluem as variadas plataformas das tecnologias do futuro, tais como biotecnologia, química fina, equipamentos, nanotecnologia, novos materiais etc.

A questão não se restringe à gestão de tecnologias tradicionais de diagnóstico e terapia, mas se amplia na sustentabilidade tecnológica com um todo. Por exemplo, tem impactos importantes na superação da lida com unidades assistenciais, em busca das tecnologias de redes. Da mesma forma, incluem-se as chamadas “tecnologias relacionais”.

 

***************FIM**************

 

RELATOR – FLAVIO GOULART

AUXILIAR DE RELATORIA: ELORA ABRITTA

Brasília, 18 de novembro de 2013

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