Conferências de Saúde na encruzilhada…

ENCRUZILHADAQue me desculpem os leitores, mas repito aqui um texto já publicado. É que uma nova Conferência Nacional de Saúde já está no horizonte e não custa lembrar que, além (bem além…) do pensamento desejoso dos militantes, há questões de fundo a serem devidamente pesadas e consideradas…

  • Nem tudo são flores…

Um grande evento vai agitar Brasília em 2015 – e já vem sendo preparado: a 15ª Conferência Nacional de Saúde.

As conferências de saúde fazem, sem dúvida, parte de um processo histórico de ausculta à sociedade na área da saúde. É um campo em que o SUS tem muitas lições a oferecer, mas é preciso lembrar que não são poucos os questionamentos de sua eficácia na geração de mudanças reais na política de saúde.

Por exemplo, há tendências preocupantes hoje no cenário da participação social no Brasil, do qual decorrem certas expectativas, por exemplo, de que em tais instrumentos residiria, de fato e de direito, um quarto poder; de que tais eventos constituem amplos fóruns de debates ideológicos, com a formação de blocos partidários e decisões por voto, não pelo consenso, além da extração corporativa das pessoas envolvidas, longe do voluntariado, dos interessados legítimos em certas questões e da defesa dos interesses coletivos.

As duas últimas Conferências Nacionais de Saúde, realizadas em 2007 e 2011 respectivamente, foram dramaticamente marcadas pelo nível de polarização entre os participantes. Foram produzidos debates de grande tensão, que se arrastavam pelas madrugadas, com resultados de legitimidade duvidosa, pois no final votavam e aprovavam propostas os mais resistentes ao sono ou os militantes mais ardorosos, não necessariamente os portadores de interesses legítimos. O resultado foi a reiteração e a redundância, com emissão de propostas miraculosas e infinitamente abrangentes, na verdade, muitas já contempladas nas leis e normas em vigor.

Outro aspecto a considerar é que um evento deste tipo deve custar aos cofres públicos da saúde, proverbialmente esvaziados, algumas dezenas de milhões de reais. Afinal são alguns milhares de pessoas a serem transportadas, abrigadas e alimentadas na Capital Federal, além do aluguel de espaço para o evento, coisas que em Brasília têm preços astronômicos. Daí deriva a questão: haveria maneiras mais racionais eficazes de se obter real contribuição das conferências de saúde para o aprimoramento e a qualificação do setor saúde no Brasil?

Algumas propostas existem no cenário. O foco das conferências deveria se concentrar no exercício de visão estratégica, não no cotidiano da gestão, para formular guias para a ação de longo prazo. Os trabalhos em grupos pequenos deveriam ser o motor desses eventos, mas ficam em segundo plano, perdendo, de longe, para as agitadas plenárias, com suas votações pela madrugada e para as indefectíveis reuniões informais, “de corredor”, onde a verdadeira pauta é realmente formada e “recomendada” à militância. Isso certamente faz parte da democracia, mas, afinal, é preciso questionar se conferências de saúde devem ser mais do que meras festas cívicas, comícios ou processos partidários e parlamentares.

As conferências de saúde deveriam se dedicar, também, à avaliação das políticas em curso, longe do “furor deliberativo” que lhes é peculiar. Não seria nada mal colocar a tecnologia de informações disponível, algo que é bastante expressivo na saúde, a serviço das conferências, estabelecendo, por exemplo, pontos de votação eletrônica, mediante identificação digital, para determinados temas. O ideal seria, ainda, a criação de espaços virtuais diversos, de amplo acesso, nos quais as deliberações fossem acompanhadas ao longo do tempo, inclusive para subsidiar a conferência seguinte, pois a sensação que tais eventos passam é a de que ali tudo está sempre começando do zero.

A participação da sociedade na saúde é coisa muito séria, muito além do amadorismo, do voluntarismo e da improvisação. As Conferências de Saúde, nas três esferas federativas, em uma estimativa modesta, devem estar reunindo a cada quatro anos mais de um milhão de pessoas, em todo o Brasil. É preciso deixar de lado os preconceitos e buscar novos conhecimentos da teoria das comunicações, da teoria da gestão pública e das tecnologias da informação para dinamizar, modernizar e tornar mais efetivo tal processo.

Assim ao invés de se fazer o que sempre se fez ou fazer cada vez mais as mesmas coisas, certamente seria possível fazer melhor, produzir mais resultados, fazer com que as decisões tomadas em uma conferência de saúde possam melhorar, de fato, as práticas políticas nacionais e a própria situação de saúde da população. A melhoria da saúde dos brasileiros e o fortalecimento do SUS exigem tal esforço.

E não custa também lembrar, embora de passagem: em uma conferência de saúde (e também nos conselhos), onde estariam contemplados os portadores de interesses mais pontuais? Por exemplo, de pais de crianças com deficiência, de portadores de doenças raras. Enfim daqueles que não estão filiados (ou não têm acesso) aos organismos formais de representação que já existem no país e que constituem o único degrau possível para se chegar á participação formal, aquela consagrada na lei 8142/90. Não existiria nada de novo em tal cenário? As experiências internacionais, em países tão ou mais democráticos que o Brasil mostram que sim.

  • Ilusões participativas

Na derradeira Conferência Nacional de Saúde, a 14ª, realizada em 2011, quase quatro mil pessoas se aglomeraram no grande Centro de Convenções de Brasília e ali contagiaram os que por lá estiveram graças a seu entusiasmo e também ao caráter festivo de tudo o que acontecia lá. Aliás, festa é bom; festa em torno da saúde, melhor ainda – isso não é nenhum problema.

Mas para além da festa, no caso em foco, o manifesto ou carta derivado do evento, sem deixar de reconhecer que texto refletiu um estado de espírito a legítimo e não deixou de trazer algumas boas idéias relativas à saúde dos brasileiros, trouxe à luz algumas ilusões e enganos…

Para começar, a tônica é dada por determinadas palavras de ordem, repetidas á exaustão. Na 14ª foram: Todos usam o SUS: SUS na Seguridade Social! Política Pública, Patrimônio do Povo Brasileiro Acesso e Acolhimento com Qualidade: um desafio para o SUS. Como slogan, foi sem dúvida algo extenso e redundante, pois quem aspira tantas coisas corre o risco de perder o foco e não ter clareza sobre o que quer e o que se faz necessário. Qualquer espectador mais crítico, principalmente se não fizer parte da militância, mas sim da cidadania como um todo, gostaria de ver em evento de tal magnitude propostas coerentes e factíveis. Mas será que elas, de fato, ali foram geradas?

Com efeito, não caberia, em uma Conferência de Saúde, apenas defender o que já está consagrado na Constituição e nas Leis do SUS, aspectos reiterados com insistência, se não com exaustividade. Coisas que cada pá de cimento do concreto do Eixo Monumental já conhece de cor… Melhor do que isso, só se as palavras de ordem transmutassem em políticas concretas.

Na 14ª Conferência muito se disse, também, sobre a defesa de um “SUS real” (atenção, não é “surreal”…). Enquanto este não se anunciava, o que se assistiu foi um desfile de afirmativas bombásticas, defendendo propostas do tipo: desenvolvimento sustentável; um projeto de Nação baseado na soberania; crescimento sustentado da economia; fortalecimento da base produtiva e tecnológica para diminuir a dependência externa; valorização do trabalho; redistribuição da renda; garantia dos direitos constitucionais à alimentação adequada, ao emprego, à moradia, à educação, ao acesso a terra, ao saneamento, ao esporte e lazer, à cultura, à segurança pública, à segurança alimentar e nutricional. E, de quebra, a consolidação da democracia… Alguém seria contra algo assim?

Tem um tema que parece ser particularmente querido dos participantes da Conferência. Aliás, não só desta, recente, como das demais e também das pautas cotidianas dos conselhos de saúde pelo Brasil a fora. Trata-se da pujante presença de questões ligadas ao mundo do trabalho. São tópicos diversificados, como saúde do trabalhador, redução de carga horária, melhores oportunidades de progressão, planos de carreira, fim da precarização do trabalho etc. Isso, por um lado, é um avanço, pois não seria possível conceber a saúde funcionando perfeitamente com seus trabalhadores abandonados e vilipendiados. Mas há também o reverso da medalha, qual seja que isso traduza apenas a ação de um mais um tipo específico de militância, a dos sindicalistas da saúde, nas atividades das conferências e outros fóruns de participação social. Não custa nada indagar sobre o possível (des)balanceamento entre o que é aspiração de segmentos mais organizados e militantes e o desejo e a necessidade, muitas vezes ocultos, do restante da sociedade.

Aqui não custaria lembrar: os usuários querem ver é o SUS funcionando, não importa como isso é feito. Para o cidadão comum, a estabilidade no emprego – item tão caro à militância laboral – talvez valha menos que o compromisso de quem pode ser demitido se não fizer a coisa certa. O fato é que parece existir uma cortina de fumaça que impede a boa visibilidade dos argumentos. Questão que não se cala, entretanto, é a da existência de possibilidades de mudanças e avanços em relação a concepções mais radicais relativas à coisa pública, dentro do padrão legal “8112/8666”, como já acontece em alguns estados governados, não pelo PSDB, mas pelo próprio PT, como Bahia e Sergipe.

A Carta elaborada pelos militantes em 2011 se encerra de modo incisivo, ao exigir simplesmente a implantação de todas as deliberações da 14ª Conferência Nacional de Saúde. Já lemos isso nos muros parisienses, em 1968: sejamos realistas, exijamos o impossível! Como palavra de ordem, é perfeita, mas como possibilidade concreta de ação, os quinhentos são outros…

Para encerrar, então… É sobre um “SUS possível”, diferente do “SUS real”, que os militantes presentes nas conferências de saúde deveriam concentrar suas energias? A construção está aí mal pára de pé, indicando que muito ainda é preciso renovar e reforçar suas estruturas. Mas é preciso escapar da redundância e da vacuidade.

  • Uma lógica militante

Se há uma coisa que nós, da saúde, não podemos nos queixar, atualmente, é a da falta de militância em nossas fileiras. Isso em si é um fato auspicioso, que nos remete, por exemplo, a exemplos históricos espetaculares, como a recente Primavera Árabe ou a remota Comuna de Paris, sem falar dos movimentos de rua de Junho de 2013  e das lutas históricas pelo petróleo e pelas Diretas-já, entre outras.

Mas nem tudo é assim tão brilhante neste terreno. O outro lado da moeda pode resultar de uma lógica de militância que divide o mundo em pedaços e, a partir daí, confunde o mundo, em sua totalidade, com cada pedacinho que se cria a partir dele… Tal lógica, também, não costuma admitir meios-termos, funcionando muito na base do preto no branco e do oito ou oitenta. Não costuma ver, ainda, o outro lado que existe em quase tudo que seja obra humana, apesar de exemplos históricos que saltam à vista. Aliás, história, para os militantes típicos, é algo que deve ser considerado apenas se mostrar argumentos favoráveis àquilo pelo que se milita; caso contrário, passa por mero produto de manipulação de militantes contrários ou, de forma mais genérica, deles, “dos homens” – espécie de entidade mítica demonizada no mundo militante.

Os militantes da saúde, por exemplo, acreditam que a Reforma Sanitária brasileira foi pura obra de uma militância derivada dos movimentos sociais, dos trabalhadores, das academias – geralmente nesta ordem. Pensando assim ignoram, em primeiro lugar, o peso interno destes diversos fatores e também seu significado. O que a sociedade brasileira sempre quis, de forma, aliás, muito justa e natural, foi que melhorassem suas condições de acesso à saúde e seu próprio status sanitário. Se isso se daria por via da simples unificação do entulho anteriormente existente já é outra conversa. Fica de fora da equação militante, também, o fato de que já havia no seio da máquina pública, seja do INAMPS, seja do Ministério da Saúde, grupamentos técnicos que maquinavam uma reforma começando por dentro das instituições, o que resultou, afinal, nas primeiras medidas que deram origem ao SUS, através das Ações Integradas de Saúde entre INAMPS e MS, ainda no início dos anos 1980. As contribuições do movimento municipalista de saúde, encabeçado por gestores de saúde (outra figura demonizada), então, nem pensar… O saudoso Carlos Gentile de Mello, que de dentro da máquina monstruosa do INAMPS foi capaz de antecipar tantas coisas que hoje estão na Constituição e nas leis orgânicas, nos ilumine o caminho, em busca de certas verdades históricas.

As Conferências Nacionais de Saúde constituem, de modo geral, a demonstração da pujança da lógica militante. Se olharmos seus documentos finais podemos ver que as preocupações com a saúde dos brasileiros não deixam de marcar presença, indicando, porém, um a um, seus beneficiários: mulheres, crianças, idosos, população negra, população indígena, comunidades quilombolas, populações do campo e da floresta, ribeirinha, LGBT, pessoas em situação de rua, pessoas com deficiências, patologias e necessidades

O que se pode deduzir de tais fatos, é que muitos dos eventos recentes da área da saúde tiveram teve sua tônica marcada pela participação diferenciada de grupos militantes, de diversas causas, colorações, religiosidades, orientações. Isso pode ser bom, por um lado, mas surge daí, porém, um enorme equívoco: a suposição de que se somarmos todas as suas categorias de indivíduos, como na lista acima, teremos como resultado nada mais, nada menos, que a totalidade da sociedade brasileira.

O problema é, mais uma vez, a perda de foco. Quem tem muitos objetivos dispersos pode não chegar a nenhum deles, da mesma forma que, para quem não sabe aonde vai qualquer caminho serve, como já dizia um personagem de Alice no País das Maravilhas.

Afinal, tanta especificação não poderia, com vantagens, ser generalizada mediante uma expressão como os excluídos, os sem saúde? Generalização nem sempre significa dispersão. Até porque existem pessoas – e muitas! – que não pertencem a nenhum dos segmentos referidos e que também querem ter melhor acesso à saúde e a outros benefícios sociais. E afinal, saúde não seria direito de todos?

O resultado mais imediato disso, traduzido pelas demandas numerosas que cada conferência de saúde produz (centenas, ou até milhares) é a demanda de políticas específicas para cada grupo, para cada condição. Um exemplo disso (só o fato de citá-lo aqui certamente vá me render ataques de todo tipo) é o da famosa Política de Saúde para a População Afrodescendente (se é que este qualificativo já não foi substituído por outro mais correto politicamente…). Isso significaria a necessidade de uma política específica para abranger, por exemplo, a anemia falciforme e a hipertensão arterial, que no referido grupo tem especial gravidade?

Mas afinal já não existem políticas nacionais relativamente bem sucedidas para hipertensão e distúrbios hematológicos? Não! É preciso mais, dizem os militantes da causa. O resultado mais imediato é, mais outra vez, a perda de foco. E, de quebra, a duplicidade e a dispersão de recursos, problemas que, lamentavelmente, já fazem parte da (triste) paisagem da saúde em nosso País.

Realmente, é dura a vida do militante, por ter que enfrentar, quase sempre, enormes dificuldades para converter a simpatia do público em recursos e mobilização. O resultado é que os ativistas buscam superar tais dificuldades mediante a concessão da maior materialidade possível ao que reivindicam. Para eles aprovar uma leizinha é sinônimo concreto de vitória. E eu arremato: se não for nem mesmo uma leizinha, que seja pelo menos um punhado de afirmativas, disputadas a cada vírgula, em um longo relatório de reivindicações de conferências de saúde, no qual outras dezenas ou centenas de pessoas igualmente militantes, de causas diversas, também colocaram suas necessidades e requisições.

Não nos custaria nada exercitar o bom senso e praticá-lo para além das fronteiras do mero pensamento desejoso. Embora corra o risco de ser hostilizado publicamente, como já o fui, não desperdiço a chance de questionar: será que é isso mesmo? Não haverá melhores estratégias de fazer a saúde avançar no SUS realmente existente e possível, não naquele romântica e desinformadamente desejado pelos militantes das diversas causas? Eu creio firmemente que a resposta é afirmativa. Mas para viabilizá-la seria preciso uma consciência da necessidade coletiva, não de grupos, por mais vulneráveis ou articulados que sejam. Fundamentalmente, temos que inserir a lógica militante numa lógica mais ampla, a do interesse coletivo. É um longo caminho…

  • Síntese

O processo de participação em saúde no Brasil é ainda uma construção inacabada e frágil, sendo o arejamento e a ampliação das discussões uma tarefa essencial, mesmo levando-se em conta que o País tem história acumulada neste campo, com alguns erros e muitos acertos. É óbvio que o processo precisa ser aprimorado, e nisso estão implícitas a experimentação de novas fórmulas e, por conseqüência, mudanças, sem que isto resulte em ilegalidade ou no aviltamento de conquistas sociais, como alguns partidários de teorias conspiratórias costumam apregoar.

Assim, se há avanços, há também dilemas não resolvidos, por exemplo, a promoção de falsas expectativas nos conselheiros, relativas a um suposto poder efetivo e autônomo de decidir sobre a política de saúde. A verdade é que tanto os conselhos como as conferências de saúde, no Brasil, estão longe de se organizarem como mecanismos efetivos de formulação, apoio e sustentação estratégica de políticas de interesse coletivo.

Algumas tendências preocupantes já se fazem notar na modalidade de participação vigente no Brasil, que já dá mostrar de estar em esgotamento. Falo da “autonomização”, levantando a expectativa social de que abrigariam um verdadeiro quarto poder; da “plenarização”, mediante a transformação das conferências em meros fóruns de debates entre os diversos segmentos sociais; da “parlamentarização”, com formação de blocos ideológicos e partidários e tomadas de decisão por votação, não por consenso; da “profissionalização”, dadas as fortes exigências da participação social, abrindo caminho  ocupação de espaços por grupos restritos formados geralmente por funcionários públicos e aposentados; além da “autorregulação”, que representa uma particularidade praticamente exclusiva da área da saúde.

Quando, no caso da saúde, se fala em autonomia, paridade e poder deliberativo deve ser reconhecido que existe hoje uma enorme distância entre o idealizado e o real, ou entre o ideológico e o jurídico-administrativo. Afinal, se o verdadeiro atributo de deliberação é do Executivo, como afirmam e reafirmam as leis, outras tarefas, também nobres, podem e devem ser assumidas pelos conselhos e conferências de saúde, de acordo com conteúdo de diretriz do próprio Conselho Nacional de Saúde em sua resolução 333: “formular, mobilizar, fiscalizar, auto-regular-se, discutir, opinar, propor, exercer visão estratégica”.

Deliberar é ato atribuído dentro do panorama atual a pelo menos três instâncias da saúde: aos conselhos, às conferências de saúde e ao próprio Executivo, que na verdade é o único que o detém de fato e de direito. A verdade é que quando muitos deliberam, ninguém (ou um só) delibera de fato…

Já a paridade, que parece ser bastante legítima nos conselhos, ao garantir um equilíbrio de forças, no caso das conferências soa como uma bizarrice, obrigando a que a composição da fórmula participativa abrigue centenas ou até milhares de representantes de apenas três segmentos: gestores, prestadores e trabalhadores de saúde.

A participação social não é uma panacéia: esta é uma lição dos quase 20 anos de experiência brasileira na saúde. É necessário cometer a ousadia de pensar diferente do que está consagrado e reiterado, não necessariamente para aviltar as conquistas sociais, mas para aprimorá-las. E deixemos as teorias conspiratórias à parte.

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