Uma entrevista explosiva

BOMBA HEm 2006 dei uma entrevista para a Revista do CONASEMS, órgão que eu havia ajudado a fundar em 1988. O jornalista que me entrevistou considerou as minha declarações “explosivas”. Eu defendi, então, que os grandes inimigos do SUS estavam , na verdade, dentro do SUS. E acrescentei: “para os planos de saúde o SUS é ótimo. O SUS não é concorrente para eles, até pelo contrário, ele resolve o problema deles com as vacinas, o combate aos mosquitos, os transplantes, a UTI neonatal. Dentro do governo eu não acho que as várias equipes econômicas que se revezaram na Esplanada nos anos FHC e Lula, com práticas muito semelhantes, também não foram os verdadeiros inimigos do SUS. Para mim, os grandes inimigos do SUS sempre estiveram dentro dele, citando o corporativismo como tal. Acho que foi por isso que nunca mais me entrevistaram e nem me chamaram para eventos ou esporádicas consultorias dentro da entidade. Paciência.;;

Abre: O sanitarista Flávio A. de Andrade Goulart, militante da Reforma Sanitária e gestor municipal durante a 8 Conferência Nacional de Saúde, propõe uma rediscussão do SUS, mesmo sob o risco de ser considerado um reformador precoce. Polêmico, ele sugere mudanças no modelo de municipalização, que em alguns casos deve voltar às mãos do Estado, discorda da visão predominante de que a política econômica é o maior obstáculo ao SUS e defende a cobrança dos serviços públicos de saúde aos que podem pagar. Nessa entrevista explosiva, Flávio Goulart também resgata parte da história do movimento sanitarista, que é contada em detalhes no seu livro “Municipalização: Veredas – Caminhos do Movimento Municipalista de Saúde no Brasil”.

 

Revista Conasems –  Qual o seu trabalho no âmbito da saúde e quais as preocupações que te motivaram a participar da 8 Conferência?

 

Flávio Goulart – Eu era secretário municipal de saúde de Uberlândia. O meu grupo era assinante e colaborador da revista Saúde em Debate. Em Minas nós estávamos em um processo um pouco mais adiantado porque, quando o Tancredo tomou posse como governador do Estado, mais ou menos em 1982, um grupo foi convocado para palpitar sobre o futuro governo na área da saúde e eu fazia parte desse grupo. Como havia outros secretários municipais de saúde, foi se criando uma certa unidade. Em 1984 eu e colegas de Uberlândia realizamos o primeiro encontro de secretários estaduais de saúde, em Araxá e começamos a nos movimentar para criar o Conselho de Secretários de Saúde do Estado. Durante a 8 Conferência toda essa turma se reuniu disposta a dar partida a um movimento mais amplo. Tem duas decorrências imediatas: primeiro a formação de uma Comissão Nacional de Reforma Sanitária, que se reuniu entre 86 e 87 e, segundo, uma segunda reunião de secretários municipais de saúde, em Londrina, para fundar o Conasems, quando foi constituída uma diretoria provisória. É uma seqüência de acontecimentos.

 

RC – Qual era a grande inspiração desse movimento, que tomou corpo na 8 Conferência?

 

FG – Era a discussão da saúde como direito de todos. Foi um momento de preparação para a Constituição e de concretização da Reforma Sanitária. Na verdade tudo isso não nasce em 83, apenas se materializa politicamente com os novos governos municipais. A luta da Reforma Sanitária já vinha de uma década ou mais. Havia um grupo do qual faziam parte o Nelsão, o Arouca, o Hésio, o Carlile, o Márcio Almeida e várias outras pessoas, que se reunia no Rio de Janeiro, no Hotel Novo Mundo. Enfim, é uma história que vem de vários lugares e vai convergindo para a formação do Conasems em 87. A Conferência foi o grande momento que possibilitou a essas pessoas se encontrarem. O movimento municipalista da saúde nasce na conferência.

 

RC – Em que sentido a conferência norteou o desenho do SUS ?

 

FG – A influência foi total. O primeiro desdobramento da conferência foi o relatório da Comissão Nacional de Reforma Sanitária, da qual eu fiz parte. A Comissão Nacional era menor e ideologicamente mais dividida do que a Conferência, onde houve unanimidade. Na Comissão Nacional o conflito era mais forte porque havia representantes da iniciativa privada e da federação brasileira dos hospitais. A sensação que de longe pode passar é que o relatório da Conferência foi até certo ponto debilitado pela Comissão Nacional, mas o problema é que lá o nível de conflito era outro. Pode ter certeza de que o que está na Constituição é fruto desses dois fóruns. A Comissão Nacional foi prevista no próprio regulamento da Conferência para cumprir o papel de transformar aquelas propostas em medidas operacionais.

 

RC – Quais os interesses que se confrontavam na época?

 

FG – Teve um conflito muito forte, mas que foi superado rapidamente, que era o conflito da estatização versus a não estatização e dentro disso a regulação pública ou a liberdade maior do setor privado. Mas a conferência na verdade foi unânime em defender o SUS, não houve oposição. Na Comissão Nacional a briga foi mais feia porque os outros interesses estavam mais representados. Outra discussão forte na época era se a iniciativa privada deveria ser complementar ao SUS, como acabou prevalecendo, ou suplementar. Essa foi uma briga tão forte que o seguro saúde recebeu o estatuto de suplementar, mas a iniciativa privada ficou como complementar.

 

RC – Como uma concepção do SUS tão revolucionária, de garantia de acesso universal e de participação democrática, pôde se sobrepor a tantos outros interesses?

 

FG – Eu teria um pouco de cautela ao considerar o SUS revolucionário. Na verdade as idéia do SUS tinham sido inventadas na década de 20 na Inglaterra, foi uma revolução tardia. Nós só chegamos na revolução, 60 anos depois que ela já tinha se instalado na Inglaterra e até nos Estados Unidos.

 

RC – Mas os Estados Unidos não têm um sistema como o SUS?

 

FG – Os Estados Unidos foi e voltou. Na década de 30 a idéia de bem estar social americana era revolucionária. Depois da guerra ela foi voltando ao mercado e hoje é amplamente dominada pelo mercado. Mas nós chegamos tardios, a verdade foi essa. Vivemos um dilema porque chegamos tarde e queremos reformar uma coisa que não foi construída, acompanhando as reformas dos outros sistemas que já tinham 50 anos de vida. Mas foi uma época muito rica porque estávamos vivendo a redemocratização. Nos dois anos anteriores houve a campanha das Diretas, o regime militar estava rachado e, ao mesmo tempo, dentro do governo militar já havia ocorrido um primeiro período de reforma, com as ações integradas de saúde, onde a integralidade já tinha sido assegurada.

 

RC – Mas você não acredita o SUS, embora seja tardio, representa um modelo de política pública a ser seguido dentro do contexto brasileiro?

 

FG – De fato é um modelo, mas não pode ser cristalizado. Nesse aspecto eu até defendo os reformadores precoces. Acho que nós fincamos pé em uma série de itens que valeria a pena rever já. A municipalização como está colocada, por exemplo, transfere o poder ao município, mas não leva em consideração que município no Brasil é uma entidade altamente variada. Se São Paulo abriga a população de cinco Uruguais, há outros municípios que não têm cinco mil habitantes e são tratados igualmente na lei. Essa questão da descentralização tem que ser revista. Não é mais a municipalização o que importa, são os sistemas microrregionais. Mesmo que custe a perda da autonomia municipal, não dá para criar um sistema de saúde em cada município. Pode até criar vários sistemas de saúde dentro de São Paulo, mas numa região com dez, quinze municípios pequenos, ou se cria um sistema para esse conjunto ou não são sistema de saúde, são fragmentos de sistemas que não conseguem ser evolutivos. O Estado vai ter que assumir um papel fundamental e, em alguns momentos, recentralizador. Não defendo a municipalização pura e simples, defendo a tutela municipal pelo Estado enquanto o município não se emancipa para gerir seu sistema de saúde.  A normatização do SUS atual diz que todo município tem gestão plena! Há município que não tem gestão plena de coisa nenhuma, não tem nem o prefeito morando lá, nem agência de banco, nem posto de gasolina. Não tem nada, vai ter SUS?

 

RC – O que mais você acha que deveria ser revisto?

 

FG – O conceito de equidade para mim ainda tem que ser muito discutido. Tudo para todos não existe em sistema nenhum do mundo. Como defender isso aqui no Brasil? Nós temos que defender mais para quem precisa mais, até porque o tudo para todos da forma como tem sido praticado representa mais para alguns, porque a classe média e alta abocanha tudo que se distribui. Transplante no Brasil é para todo mundo pelo SUS? Só aparentemente. Apesar do risco de ser acusado de reformador precoce, eu acho que não podemos deixar a idéia do SUS se cristalizar senão ele não consegue acompanhar uma série de evoluções que nos últimos 20 anos foram muito fortes. O lado tecnológico, o envelhecimento da população, o conceito que a população tem de saúde, a entrada em cena de um novo ator que é o judiciário e o Ministério Público, que nós achávamos que eram nossos aliados mas que não são…

 

RC – Da 8 Conferência para cá você considera que o SUS avançou ou se cristalizou?

 

FG – O SUS trouxe avanços imensos. Você vê saúde hoje em todos os municípios brasileiros, vê a redução expressiva das taxas de mortalidade, vê a criação do controle social de forma pioneira, vê a introdução da pauta da saúde nas discussões dos gestores municipais. Tudo isso é fruto do SUS. Agora, o que está bom pode melhorar e em algumas coisas deve evoluir. A Conferência Nacional foi mais longe do que isso. No tema financiamento o relatório dela foi muito mais impactante, o que na verdade continua 20 anos depois como um grande nó que não foi resolvido também.

 

RC – Qual era a proposta da conferência sobre financiamento?

 

FG – A conferência propunha uma vinculação bem mais radical do que essa da Emenda Constitucional 29. Mas acabou não sendo aprovada, nem tanto pela Comissão Nacional de Reforma Sanitária mas sobretudo no processo legislativo, onde havia também lobby legítimo do governo. O Serra, por exemplo, que na época era senador ou deputado federal, liderava uma corrente visceralmente contra qualquer vinculação. Depois ele teve o bom censo de voltar atrás.

 

RC – Você acredita que hoje os interesses corporativos estão se sobrepondo a essa visão que existia mais idealista da saúde como um direito universal?

 

FG – Eu diria que os grandes inimigos do SUS estão, na verdade, dentro do SUS. Para os planos de saúde o SUS é ótimo. O SUS não é concorrente para eles, até pelo contrário, ele resolve o problema deles com as vacinas, o combate aos mosquitos, os transplantes, a UTI neonatal. Dentro do governo eu não acho que o Malan foi inimigo do SUS, ou que o Murilo Portugal, ou o Mantega, ou o Palocci são inimigos do SUS. Eles são administradores de recursos públicos. Administrar recurso público é descobrir um lado para cobrir outro. Eu entendo o dilema. A área econômica do governo não é inimiga do SUS, ela tem que administrar os cofres públicos. Os grandes inimigos do SUS para mim estão dentro do SUS. O corporativismo é um grande inimigo do SUS. O Saúde da Família, que eu sou um defensor intransigente, está sendo minado pelo corporativismo e também pelo clientelismo dos prefeitos. Mas o clientelismo não é uma ameaça ao SUS, é uma ameaça à cidadania, à democracia. Já o corporativismo médico e de qualquer outra profissão impede que você possa levar adiante qualquer programa. Os boicotes internos são muito fortes, a coisa começa e daí a pouco degringola, o poder das corporações de fazer com que os tomadores de decisão os apóie é muito forte. E o outro inimigo também não está fora do SUS, está situado na própria população usuária que não conseguiu entender até hoje o que é o SUS e exige as vezes até muito mais do que ele pode dar. Em qualquer unidade de saúde do Brasil cheia de gente, onde a maioria reclama do SUS,  boa parte das demandas não é para o SUS. São demandas de emprego, de comida, de cidadania, de dignidade. São mulheres que apanham do marido, são trabalhadores desempregados, são indivíduos que foram empurrados para o alcoolismo e até para a mendicância porque não tiveram oportunidade social. Há uma cultura anti SUS na população por achar que ele tem que resolver tudo.

 

RC – Voltando à 8 conferência, você poderia destacar um fato marcante da época que pode ser considerado histórico?

 

FG – Essa conferência foi uma festa cívica, estava todo mundo presente. É claro que esses grupos mais progressistas eram maioria absoluta. Lá estavam as pessoas que queriam fazer a saúde avançar. Marcante mesmo foi o clima brasileiro na época: Plano Real, fim do regime militar, Constituinte à vista. Havia uma carga positiva no ar, de esperança, de achar que tudo iria mudar. Nas outras conferências eu não vi mais isso, como não vejo mais no momento em que a gente vive, sobretudo na relação da população com a política.

 

RC – O que falta ao SUS atualmente?

 

FG – Como eu falei, rever o conceito de descentralização, ampliar a discussão sobre equidade, discutir o financiamento, que não se resolve simplesmente vinculando. A vinculação abre um precedente para as outras áreas de governo também quererem o mesmo e não é possível administrar um orçamento todo vinculado. O SUS tem que encontrar outras formas de financiamento, inclusive a contribuição de quem pode pagar. Aí eu vou ser crucificado! (risos) Por que não à farmácia popular, que muita gente foi contra? A farmácia popular está aí e os velhinhos agradecem. E ela é uma forma de contribuição de quem pode pagar.

 

 

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