O SUS é fruto realmente dos “movimentos sociais”?

JairPaim_AbrascoJairnilson Paim é um cara bacana. Gosto muito dele. Foi membro de minha banca de doutorado, na Fiocruz e acredito que tenha sido o único que leu minha tese completamente. E ainda me ofereceu duas ou três paginas escritas de comentários pertinentes, deixando-me à vontade para incorporá-los, ou não, na versão final. E é claro que os incluí! Como este baiano afável e competente talvez não seja muito conhecido fora do espectro da chamada “saúde coletiva”, cumpre apresentá-lo aos leitores: ele é professor titular do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e deve ter mais de uma centena de artigos e capítulos de livro escritos sobre o SUS. Sobre ele paira uma unanimidade inteligente e realmente “do bem”.

Em entrevista recente (ver link ao final) Jairnilson defende a idéia de que o SUS não deve nada aos políticos, sendo fruto de conquista efetiva da sociedade civil. Acho que dessa vez vou discordar do Mestre… Não quanto aos políticos, que de fato pegaram carona na construção de nosso sistema de saúde, mas quanto ao caráter e dimensão real dessa “sociedade civil” de que ele fala. Não sem antes lembrar que fomos, tanto ele como eu, que já passamos dos sessenta, militantes da luta que construiu o SUS no Brasil. Ele na trincheira acadêmica; eu na gestão pública e na formação do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, o Conasems.

Mas é bom recordar, também, que este modo, digamos, triunfalista, de analisar o SUS, não é privilegio só desse querido professor do ISC/UFBA, mas sim de toda uma roda de atores que primam por uma espécie de “pensamento desejoso” (wishful thnking), que nem sempre encontra apoio na realidade dos fatos. Tudo feito na melhor das intenções claro, dentro de um quadro que eu chamaria de “dialética do exagero”, que parte do pressuposto que se a causa é boa, alguma manipulação dos fatos se justificaria.

Realmente acredito que a formação do SUS é muito menos do que a ação coordenada e intencional de quaisquer “movimentos sociais” mais amplos. A não ser que chamemos de “movimento social” a uma articulação de intelectuais e membros da burocracia pública, que começou a se adensar entre os anos sessenta e setenta, com localização geográfica preferencial nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro.

Alguns nomes desse grupo já entraram para a História da Saúde no Brasil, mas não custa nada relembrá-los: Mario Magalhães da Silveira, Carlos Gentile de Mello, Sérgio Arouca, Hésio Cordeiro, Davi Capistrano, Mozart de Abreu Lima, Carlyle Guerra de Macedo, José Carlos Seixas, José Rubem Bonfim, Nelson Rodrigues dos Santos, Roberto Chabo, Ernani Braga, além de outros. Estes, de quem me lembro num relance, tinham vinculação acadêmica ou na máquina pública. Mas certamente podem ser levantados também alguns nomes de lideranças sindicais ou de movimentos diversos, mas com papel menos expressivo que os citados acima..

Essa turma – ou parte dela – se autodenominou “Grupo Novo Mundo”, alusão ao local, um hotel na Praia do Flamengo, Rio, em que se reuniam nos anos 70, quase em caráter de “catacumba”, dado aos anos de chumbo que rodeavam e se impunham no cenário. Deles resultou a criação do Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), que ainda vive e influi no cenário, com a Revista Saúde em Debate e uma agitação cultural permanente em prol da saúde pública.

Mas de toda forma acho difícil ampliar o escopo do possível alcance e influência de tais atores, ao ponto de credenciá-los, por si só, como um autêntico “movimento social”.

Ou talvez o fossem, mas vamos deixar claro que outros segmentos sociais, igualmente ou mais importantes do que este ilustre punhado de acadêmicos e burocratas, não estavam de fato engajados, pelo menos formalmente, na luta pela reforma do sistema de saúde.

É claro que havia revoltas importantes em relação ao mau funcionamento dos organismos de saúde, ainda mais em uma época em que perduravam irremediável divisão e apartheid entre os que portavam a “carteirinha” do Inamps e os que eram obrigados a disputar atendimento no sistema público direto ou filantrópico, por não dispor de tal passaporte. Isso sem falar nos que iam diretamente aos consultórios privados, desembolsando ali o quanto lhes fosse cobrado para cuidar ou manter a saúde. O que conhecemos hoje como “plano de saúde” ainda era total novidade naqueles anos, muitos poucos dispunham disso.

A epidemia de meningite dos anos 70, que antecedeu outra, de febre amarela – esta devidamente  encoberta pela censura da ditadura – colocou a nu a precariedade do verdadeiro anti sistema caótico que vigorava na saúde brasileira. A revolta era latente e se associava à luta por outras carências na política social, tais como saneamento, habitação, transporte, educação. Mas sair às ruas para protestar, nos moldes do que se viu muito depois, em junho de 2013, era praticamente impossível, pois a ditadura que já rosnava e mostrava os dentes e, se isso porventura acontecesse, mordia, prendia e arrebentava quem ousasse fazê-lo.

No meu entendimento, não havia uma pauta clara para a questão da saúde, pelo menos fora do circuito intelectual e burocrático referido acima.

Assim, quem não tinha a tal carteirinha do Inamps, tudo o que podia querer era ter direito a ela, para o que era necessário ter emprego fixo e formal, com carteira assinada. Essa era uma pauta inquestionável e continua sendo: ter emprego garantido, em primeiro lugar.

Mesmo internamente no sistema previdenciário as diferenças e desigualdades eram enormes. Tudo o que um afiliado ao IAPI (dos industriários), de notória precariedade no atendimento, poderia querer era uma equiparação do IAPB (dos bancários), onde os serviços eram supostamente exemplares. É bem lembrar que tais Institutos (IAPs), dito de “aposentadoria e pensões”, não foram criados para oferecer assistência à saúde, sendo esta incorporada tardiamente à atuação dos mesmos e de forma muito rudimentar, aliás, em alguns deles.

Talvez, entre os mais pobres, dependentes do sistema público “hard”, ou seja, dos serviços oferecidos na escassa rede de centros de saúde e hospitais estatais, nas três esferas de governo, ou mesmo da rede filantrópica das Santas Casas, instituições vicentinas (SSVP) e evangélicas, tudo o que se poderia desejar seria uma assistência mais presente e acessível, não necessariamente unificada.

“Unificar”, naquela ocasião, poderia ter significado para muitos algo equivalente a “nivelar por baixo”…

Não creio, assim, que palavras de ordem do tipo “unificação”, “descentralização”, “integralidade”, “participação” estivessem formalmente presentes nas demandas sociais, que de resto eram bastante amorfas e até mesmo quase invisíveis. “Direito à saúde”, sim, com certeza, mas admitindo que existiriam múltiplas formas de garanti-lo.

Presumo, ainda, que falar em presença estatal forte no sistema, como ocorreu na formulação do SUS, não teria sido uma pauta muito palatável para quem desejava melhoria na assistência à saúde. Os “postinhos” do sistema público espalhados pelo Brasil a fora, além de restritos em número, eram muito precários em qualidade e abrangência de atendimento. E antes que alguém cite a fundação SESP, de honrosa lembrança: ela era restrita a determinadas regiões do país e tinha muito pouco efeito na assistência geral à população.

Para os mais ricos, que não pesam nesta equação, o que mais se poderia querer se não que o Estado ampliasse as alíquotas de desconto no imposto de renda em relação aos seus pagamentos de próprio bolso que realizassem na rede privada? E que o Inamps não lhes negasse atendimento quando dele por acaso precisassem, porque esses ricos também, enquanto patrões, contribuíam para a previdência.

Aliás, o próprio criador do sistema previdenciário, Bismarck, na Alemanha quase unificada do século XIX, já tinha dito aos ricos de sua época: “deixai que eu cuide de vossos interesses, pois não sois capazes de fazê-lo por vós próprios” – ou algo assim.

E o movimento sindical? Não creio que ele também tenha se empenhado na criação de algo como o SUS. Ele estava dividido entre os que queriam o aperfeiçoamento da Previdência Social (em busca, quem sabe, de uma “padrão IAPB” para a assistência médica) e os que já flertavam com a saúde suplementar, que acabara de ser inventada pelos burocratas do Inamps, primeiro para si próprios, através da “Patronal”, depois para os demais, através dos planos de saúde empresariais. Quanto a aspirar por melhorias no atendimento vigente, não havia novidade: todos o queriam de fato.

Em resumo, o SUS não se revelou como um verdadeiro “fato social”, pelo menos até agora, mas sim como um arranjo burocrático legal que ainda não foi capaz de criar realidades. Como disse Fernando Pessoa, “ainda falta cumprir-se”.

Jairnilson, em outro escrito seu, defende que este SUS que está ai não é o que foi sonhado por aqueles generosos militantes de seu alvorecer e que caberia simplesmente “refundá-lo”. Será? Acho que é preciso distinguir o “SUS sonhado”, do “SUS real”, do “SUS possível”. Mas isso é assunto para outras digressões.

Para conhecer a entrevista na íntegra acesse https://saude-popular.org/2015/09/sus-nao-veio-dos-politicos-foi-uma-conquista-da-sociedade-civil-afirma-pesquisador/

Ou então é só lê-la, abaixo.

Em entrevista ao Sáude Popular, Jairnilson Silva Paim, professor da UFBA e militante da reforma sanitária, analisa os 25 anos do Sistema Único de Saúde e os desafios postos para a área.

Da Redação

O Sistema Único de Saúde (SUS) completou 25 anos no dia 19 de setembro. Conquista da Constituição de 1988, o SUS foi regulamentado na lei 8080/1990 e desde então já atendeu milhões de pessoas. Apesar disso, as críticas à saúde pública sempre estão presentes na imprensa.

O professor titular do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia Jairnilson Silva Paim reforça a importância do sistema nesse um quarto de século e os avanços que ele representou na sociedade brasileira, como a ampliação da atenção básica, redução da mortalidade infantil e aumento da expectativa de vida da população.

Paim critica, porém, que o SUS tenha sido usado politicamente como “moeda de troca para articulações políticas.” “ Os governos foram mais adversários do SUS que outras instâncias da sociedade brasileira.”

No atual cenário de crise político, Paim também criticou a possibilidade de alterações na condução do Ministério da Saúde e os nomes cogitados para assumir a pasta:

Acompanhe a entrevista na íntegra:

– Qual era o cenário da saúde pública brasileira antes do SUS?

Basicamente, o país enfrentava uma crise do sistema de saúde, na medida em que ele era insuficiente, mal distribuído, inadequado, ineficiente e ineficaz.

Ele era centralizado, autoritário e corrupto. Esse sistema foi sendo estruturado ao longo do século 20, que na realidade não era um sistema, mas uma organização caótica, que de um lado tinha os serviços estatais, principalmente por parte do Ministério da Saúde e secretarias municipais de saúde, e a previdência social, mediante o Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) e de outro lado tinha um sistema de saúde privado, baseado em medicina de consultório, com médicos particulares, mas também com o crescimento do empresariamento da medicina mediante empresas médicas, clínicas particulares que faziam convênios com o Inamps e viviam mediante pagamento por unidade de serviços, que para alguns que estudavam o sistema na época era um fator incontrolável de corrupção.

O sistema privado na época dependia muito do setor público, porque vendia serviços pra ele. Eram poucas as clínicas privadas que podiam sobreviver sem vender serviços pro Estado. E nesse período já estava começando a se desenvolver o que chamamos de planos de saúde.

– O que significou a garantia de saúde para todos na Constituição?

Essa conquista não veio dos políticos eleitos para elaborar a Constituição. Ela vem da sociedade civil, dos movimentos sociais que combateram a ditadura, defenderam o direito à saúde como um direito vinculado à cidadania, que propunham um sistema de saúde de caráter público, sob a responsabilidade do Estado. Daí a ideia de que “saúde é um direito de todos e um dever do Estado”.

Esse sistema devia ser descentralizado, integral e participativo. Esse sistema estar na Constituição é resultado de um amplo movimento que chamamos de reforma sanitária brasileira, que se organizou nas décadas de 70 e 80.

Muitas pessoas pensam que o SUS é obra de um governo, partido ou mesmo do Estado. Sempre reitero que, historicamente se demonstra que essa ideia surgiu da sociedade civil, não do Estado.

– Quais as principais conquistas desses 25 anos?

Conseguimos ampliar a atenção básica para praticamente 100% da população brasileira; garantimos imunização e controle de um conjunto de doenças transmissíveis, reduzimos drasticamente a mortalidade infantil, aumentamos a expectativa de vida da população, há uma oferta de serviços mais complexos, como transplantes para cirurgias cardíacas (quase 90% feitos pelo SUS), ampliamos ciência e tecnologia na área da saúde, formamos milhares de recursos humanos para gestão e atenção do sistema.
Há muitos fatos que podem ser registrados nas conquistas do SUS. Entretanto, muitas derrotas ocorreram nesse período, mediante ações dos sucessivos governos que sabotaram a Constituição de 1988, no que se refere ao direito à saúde.
– Que derrotas foram essas?

Particularmente no que diz respeito à implosão da concepção de seguridade social que se encontra na Constituição, e a forma com que os governos trabalharam a questão do financiamento, subfinanciando o SUS, e nas relações públicos privadas, onde os governos privilegiam muito mais a organização e estruturação do setor privado do que o estímulo ao SUS.

Os governos tem sucessivamente usado o SUS como moeda de troca para articulações políticas, cargos de comissão, mas não como política de Estado. Em outras palavras, os governos foram mais adversários do SUS que outras instâncias da sociedade brasileira.

– O SUS tem sofrido diversos ataques políticos e econômicos nos últimos meses. Ele já está consolidado ou corremos o risco de retrocessos?

Os riscos de retrocessos sempre existem, mas não acredito que tenham como perspectiva a extinção do SUS. O que pode ocorrer é um SUS completamente distinto do que está assegurado na Constituição e nas leis. É um SUS tão desidratado, tão desfigurado, que é possível que as pessoas nem o identifiquem como SUS.

– Quais os próximos desafios do SUS? Como você vê o SUS daqui a 25 anos?

Tudo depende muito das lutas da sociedade brasileira. Eu imaginava que depois de 2013, nós pudéssemos retomar muitas das bandeiras e teses, porque muitos dos jovens que foram para as ruas defendiam serviços públicos de saúde e educação de qualidade. Mas de 2013 pra cá o país passou por um processo muito complexo, e muito do que foi apresentado então foi diluído dentro desse Congresso que foi eleito, e dentro da situação da instabilidade política pela qual passa o país.

O SUS, para se desenvolver e ter um caráter que atenda às necessidades da população, requer desenvolvimento econômico, social e ambiental sustentável. Se o Brasil enquanto um país entra em recessão e não cresce, isso vai rebater no SUS.

A questão de um financiamento estável e de organização de uma instituição como o SUS protegida de interesses partidários e imediatistas criaria um cenário mais favorável ao SUS.
Nenhum país do mundo tem um sistema de saúde decente se as forças da sociedade não lutarem por ele. Não basta ter uma lei, uma Constituição se a sociedade não se mobilizar pelo serviço público.

– Como os grandes conglomerados de saúde e planos de saúde afetam o SUS?

Esses planos são estimulados pelo Estado através de políticas de liberação de pagamento do imposto de renda para quem usa plano de saúde e subsídios de renúncia fiscal. Essas empresas não foram estruturadas só pelas leis do mercado, tiveram contribuição do Estado para crescer e se manter.

Enquanto o Estado reduz o financiamento público, ele não regula o setor privado. Então vivemos o pior dos mundos: subfinanciamento do público e subregulação do privado.

Esse é o caos que vivemos hoje, que faz com que a população sofre tanto no atendimento público como no privado.

– Como você avalia esses programas mais recentes, como o Mais Médicos, a alteração que vem sendo feita no currículo dos cursos de medicina e a Saúde da Família?

São iniciativas defensáveis, mas extremamente insuficientes diante da complexidade do perfil epidemiológico da população, e da própria estrutura do sistema de saúde em uma sociedade tão desigual como a nossa.
São medidas que tem um certo sentido, mas inteiramente aquém dos grandes desafios e obstáculos postos pelo SUS.

– Existe a possibilidade de mudanças na condução do Ministério da Saúde, com o governo entregando a pasta ao PMDB. Como avalia isso?

Vivemos um dia que expressa muito do que estamos conversando. O governo, diante das negociações com o Congresso, resolve rifar o Ministério da Saúde justamente para forças conservadores que tem comprometimento com o setor privado e não com o desenvolvimento do SUS.

Esses candidatos a ministro que estão sendo cogitados não têm história nem o compromisso com o SUS.
Crédito Foto: Abrasco

 

 

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