Pandemonia (5): Escolhas forçosas…

PESTEEste coronavírus (prefiro chamá-lo assim, por um nome que todo mundo conhece), veio para virar o mundo de pernas para o ar. Quem tinha as pernas fora do devido lugar ou, pelo menos, o cérebro em tal condição, como o Presidente da República, parece não ter entendido as coisas direito. Mas não é o meu caso, nem dos distintos leitores deste blog, certamente. Na Itália, o mundo já está virado. Na Suécia e na Coreia do Sul, nem tanto. A esta altura dos acontecimentos, apesar da imprevisibilidade da pandemia, o Brasil ao que tudo indica vai, malgrado nosso, se achegar ao modo italiano e não ao escandinavo ou oriental. E entre tantos prejuízos, seja de vidas, de empregos, de credibilidades, de atividades econômicas, há um que talvez seja o mais dramático: o das escolhas forçosas que as equipes de saúde terão que fazer para decidir quais pacientes receberão as terapias necessárias, como é o caso dos ventiladores mecânicos, entre outras, e quais não terão tal direito, simplesmente porque não haverá equipamentos suficientes para todos. A situação italiana prima pela tragédia, mas pelo menos suscitou a elaboração de recomendações éticas para admissão a tratamentos intensivos, ou sua negativa, nas condições excepcionais de desequilíbrio entre necessidades e recursos disponíveis como se vê agora, conforme documento emitido pela Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (Siaarti). Dramáticas escolhas de Sophia, sem dúvida, que ofereço agora aos meus leitores em tradução amadorística, mas sem dúvida, melhor do que nada. Nada indica que aqui em nossa cidade as coisas sigam de maneira diferente disso…

As previsões para a epidemia de Coronavírus (Covid-19) atualmente em andamento em algumas regiões italianas estimam um aumento nos casos de insuficiência respiratória aguda (com a necessidade de admissão na UTI) nas próximas semanas em muitos centros. determinar um enorme desequilíbrio entre as reais necessidades clínicas da população e a disponibilidade efetiva de recursos intensivos. É um cenário em que critérios para acesso a terapia intensiva (e alta) podem ser necessários, não apenas estritamente de adequação clínica e proporcionalidade da assistência, mas também inspirados por um critério o mais compartilhado possível de justiça distributiva e alocação apropriada de recursos cuidados de saúde limitados. Um cenário desse tipo pode ser substancialmente assimilado ao campo da “medicina de desastres”, para o qual a reflexão ética desenvolveu ao longo do tempo muitas indicações concretas para médicos e enfermeiros envolvidos em escolhas difíceis.

Como uma extensão do princípio da proporcionalidade da proporcionalidade do tratamento, a alocação em um contexto de grave escassez (escassez) de recursos de saúde deve ter como objetivo garantir tratamentos intensivos para pacientes com maiores chances de sucesso terapêutico: é, portanto, uma questão de privilégio “Maior expectativa de vida”. A necessidade de terapia intensiva deve, portanto, ser integrada a outros elementos de “aptidão clínica” para terapia intensiva, incluindo: tipo e gravidade da doença, presença de comorbidade, comprometimento de outros órgãos e sistemas e sua reversibilidade. Isso significa que você não precisa necessariamente seguir uma abordagem de “primeiro a chegar, primeiro a ser atendido” para terapia intensiva.É compreensível que os cuidadores, por cultura e treinamento, não estejam acostumados a raciocinar com critérios de triagem de emergência máxima, uma vez que a situação atual possui características excepcionais. A disponibilidade de recursos geralmente não entra no processo de tomada de decisão e nas escolhas de cada caso, até que os recursos se tornem tão escassos que não permitem tratar todos os pacientes que poderiam hipoteticamente se beneficiar de um tratamento clínico específico. Está implícito que a aplicação dos critérios de racionamento é justificável somente após todos os esforços possíveis para aumentar a disponibilidade de todas as partes envolvidas (em particular as “Unidades de Crise” e os órgãos de administração das unidades hospitalares) dos recursos que podem ser fornecidos (neste caso, camas de terapia intensiva) e após qualquer possibilidade de transferência de pacientes para centros com maior disponibilidade de recursos.É importante que uma modificação dos critérios de acesso possa ser compartilhada o máximo possível entre os operadores envolvidos. Os pacientes e seus familiares preocupados com a aplicação dos critérios devem ser informados da natureza extraordinária das medidas em vigor, por questões de transparência e manutenção da confiança no serviço público de saúde.

O objetivo das recomendações também é o seguinte: (A) aliviar os médicos de uma parte da responsabilidade nas escolhas, que podem ser emocionalmente onerosas, feitas em casos individuais; (B) tornar explícitos os critérios de alocação de recursos de saúde, em condição de sua extraordinária escassez.

A partir das informações atualmente disponíveis, uma parte substancial dos indivíduos diagnosticados com infecção por Covid-19 requer suporte ventilatório devido a pneumonia intersticial caracterizada por hipoxemia grave. A doença intersticial é potencialmente reversível, mas a fase aguda pode durar muitos dias.Diferentemente dos quadros mais conhecidos de SDRA, com a mesma hipoxemia, a pneumonia Covid-19 parece ter uma complacência pulmonar um pouco melhor e responder melhor a recrutamentos, PEEP média, ciclos de pronação e óxido nítrico inalado. Assim como os quadros ARDS habituais mais conhecidos, esses pacientes necessitam de ventilação protetora com baixa pressão de condução. Tudo isso implica que a intensidade do cuidado pode ser alta, assim como o uso de recursos humanos. A partir dos dados referentes às duas primeiras semanas na Itália, cerca de um décimo dos pacientes infectados requerem tratamento intensivo com ventilação assistida, invasiva ou não invasiva.

Seguem as seguintes recomendações.

  1. Os critérios extraordinários de admissão e alta são flexíveis e podem ser adaptados localmente à disponibilidade de recursos, à possibilidade real de transferência de pacientes, ao número de acessos em andamento ou planejados. Os critérios se aplicam a todos os pacientes intensivos, não apenas aos pacientes infectados com a infecção por Covid-19.
  2. A alocação é uma escolha complexa e muito delicada, também devido ao extraordinário aumento excessivo de leitos intensivos que não garantiria atendimento adequado a pacientes individuais e desviaria recursos, atenção e energia dos demais pacientes admitidos em terapia intensiva. O aumento previsível da mortalidade por condições clínicas não vinculadas à epidemia em andamento, devido à redução da atividade eletiva cirúrgica e ambulatorial e à escassez de recursos intensivos, também deve ser considerado
  3. Pode ser necessário estabelecer um limite de idade na entrada na TI. Não se trata de fazer escolhas meramente valiosas, mas de reservar recursos que podem ser muito escassos para aqueles que têm maior chance de sobrevivência, primeiro e segundo para aqueles que podem ter mais anos de vida salvos, com o objetivo de maximizar os benefícios para os mais número de pessoas. Em um cenário de total saturação de recursos intensivos, a decisão de manter o critério “primeiro a chegar, primeiro a ser servido” ainda equivalia a optar por não tratar pacientes subseqüentes que permaneceriam excluídos da Unidade de Terapia Intensiva.
  4. A presença de comorbidades e o status funcional devem ser cuidadosamente avaliados, além da idade do registro. É concebível que um curso relativamente curto em pessoas saudáveis ​​se torne potencialmente mais longo e, portanto, consuma mais recursos no serviço de saúde no caso de idosos, pacientes frágeis ou gravemente comórbidos. Os critérios clínicos específicos e gerais presentes no Documento SIAARTI de várias empresas de 2013 sobre as principais falências orgânicas em estágio final (https://bit.ly/2Ifkphd) podem ser particularmente úteis para esse fim. Também é apropriado consultar também o documento do SIAARTI relativo aos critérios de admissão em Terapia Intensiva (Minerva Anestesiol 2003; 69 (3): 101-118)
  5. A presença de desejos previamente expressos pelos pacientes por meio de qualquer DAT (provisão de tratamento antecipado) e, em particular, o que foi definido (e junto com os cuidadores) por pessoas que já estão passando pelo tempo deve ser cuidadosamente considerado doença crônica através do planejamento compartilhado do tratamento.
  6. Para pacientes para os quais o acesso a um curso intensivo é considerado “inadequado”, a decisão de colocar uma limitação no atendimento (“teto do atendimento”) ainda deve ser motivada, comunicada e documentada. O teto dos cuidados antes da ventilação mecânica não deve impedir menores intensidades de cura.
  7. Qualquer julgamento de inadequação no acesso a terapia intensiva baseado apenas em critérios de justiça distributiva (desequilíbrio extremo entre solicitação e disponibilidade) é justificado pela natureza extraordinária da situação.
  8. No processo de tomada de decisão, se surgirem situações de dificuldade e incerteza específicas, pode ser útil ter uma “segunda opinião” (possivelmente até por telefone) por interlocutores de experiência específica (por exemplo, através do Centro de Coordenação Regional).
  9. Os critérios de acesso à terapia intensiva devem ser discutidos e definidos para cada paciente o mais cedo possível, criando idealmente a tempo uma lista de pacientes que serão considerados merecedores de terapia intensiva quando ocorrer a deterioração clínica, desde que disponibilidade naquele momento permitir. Qualquer instrução “não intubar” deve estar presente no prontuário médico, pronta para ser usada como guia, se a deterioração clínica ocorrer precipitadamente e na presença de cuidadores que não participaram do planejamento e que não conhecem o paciente.
  10. A sedação paliativa em pacientes hipóxicos com progressão da doença deve ser considerada necessária como expressão de boas práticas clínicas e deve seguir as recomendações existentes. Se um período agônico não curto for previsto, uma transferência em um ambiente não intensivo deve ser fornecida.
  11. Todos os acessos à terapia intensiva devem, em qualquer caso, ser considerados e comunicados como um “estudo na UTI” e, portanto, sujeitos a uma reavaliação diária da adequação, objetivos do tratamento e proporcionalidade dos tratamentos. Se considerarmos que um paciente hospitalizado talvez com critérios limítrofes não responde a um tratamento inicial prolongado ou é severamente complicado, uma decisão de “desistência terapêutica” e uma remodelação de cuidados intensivos para cuidados paliativos – em um cenário de influxo excepcional alta contagem de pacientes – não deve ser adiada.
  12. A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser discutida e compartilhada, tanto quanto possível, coletivamente pela equipe de tratamento e – na medida do possível – em diálogo com o paciente (e familiares), mas deve ser oportuna. É previsível que a necessidade de fazer escolhas repetidas desse tipo torne o processo de tomada de decisão mais sólido e mais adaptável à disponibilidade de recursos em cada Unidade de Terapia Intensiva.
  13. O apoio da ECMO, como consumo de recursos em comparação com a admissão normal na UTI, em condições de fluxo extraordinário, deve ser reservado para casos extremamente selecionados e com previsão de desmame relativamente rápida. Idealmente, ele deve ser reservado para centros de alto volume de hub, para os quais o paciente da ECMO absorve proporcionalmente menos recursos do que ele absorveria em um centro com menos experiência.
  14. É importante “rede” através da agregação e troca de informações entre centros e profissionais individuais. Quando as condições de trabalho permitirem, no final da emergência, será importante dedicar tempo e recursos a momentos de análise e monitoramento de qualquer desgaste profissional e sofrimento moral dos operadores.
  15. Recaídas em membros da família hospitalizados no IC Covid-19 também devem ser consideradas, especialmente nos casos em que o paciente morre no final de um período de restrição total à visita.

 

 

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