Micro-participação social em saúde: apontamentos para discussão

Participação, palavra de muitos usos…

Fazer junto – filhos, por exemplo – is the best way. Mas nem sempre fazer coletivamente pode ser o melhor caminho… Platão, Shakespeare, Dylan, por exemplo, fizeram tudo sozinhos. Mas existem possibilidades variadas no fazer participativo, não sejamos ortodoxos.

Na participação em saúde, por exemplo.

Para início de conversa, acho que aquela fórmula da lei (8.142), que apregoa a dualidade da paridade e do poder deliberativo, já se esgotou. Tal poder não é verdadeiro e a tal da paridade muitas vezes é antidemocrática, já defendi isso em textos diversos. Mas tem mais…

Tal participação, que querem os militantes, presunçosamente, chamar de “controle social” acumula, em seus quase trinta anos de história no Brasil, uma série de equívocos, tais como: a) a autonomização, que levanta a expectativa de que nos conselhos de saúde residiria, de fato e de direito, um quarto poder; (b) a plenarização, que os quer transformar em meros fóruns de debates entre os diversos segmentos sociais, procurando minimizar a presença do Estado; (c) a parlamentarização, ou seja, a formação de blocos ideológicos e partidários com tomadas de decisão por voto, não por consenso; (d) a profissionalização, que abre caminho para militantes full-time, excluindo outros menos devotados, embora também interessados; (e) a auto-regulação, uma particularidade praticamente exclusiva da área da saúde.

 

Somam-se a isso alguns traços políticos, como as tendências sindicalistas e leninistas (“todo poder aos sovietes”), que acabaram por cunhar a expressão ilusória do “controle social”. Isso pode não ser, nos dias atuais, adequado para a definição e a manutenção de instrumentos de participação, em uma sociedade muito mais complexa e plural do que aquela que existia quando tais estratégicas políticas foram concebidas.

 

O fato é que quando se fala em autonomia, paridade e poder deliberativo, deve ser reconhecida enorme distância entre o idealizado e o real, ou entre o ideológico e o jurídico-administrativo. Isso sem dúvida acarreta prejuízos notáveis para as práticas de participação tais como as conhecemos na saúde, acarretando ilusões, desperdício de energias e até mesmo certo transformismo, naquilo que procura mostrar o que não é e nem existe de fato.

 

Assim, a tal da participação social não é uma panacéia (o que se dirá, então, daquele pretenso “controle”); antes representa um processo oneroso para o cidadão comum e que costuma ser apropriado e mantido por determinados grupos sociais, como funcionários públicos, letrados, pessoas mais velhas, homens, militantes políticos. São coisas pouco mencionadas na literatura brasileira sobre o tema, de maneira geral escrita por militantes.

 

Aliás, por falar em literatura, fiz uma ampla revisão da mesma há alguns anos atrás, em termos nacionais e descobri que os autores, sempre militantes, não chegam a negar que a formulação obtusa da lei 8.142 tem moldado um cenário frágil para a participação social em saúde, mas que à maneira clássica dos crentes em geral preferem ignorar, acreditando em um futuro melhor, em caso típico e incorrigível de wishful thinking.

Convenhamos: nosso SUS foi gestado a partir de 1986, com a Oitava Conferência Nacional de Saúde, sendo arrematado nos anos seguintes, com a Constituição de 1988, as leis Orgânicas de 1990 e, desde então, por um cipoal amazônico de leis, decretos e, principalmente, portarias, que emergem dos gabinetes do Ministério da saúde como cogumelos à sombra (alguns deles, aliás, bastante tóxicos em relação às generosas ideias iniciais dos formuladores reformistas dos anos 80 e anteriores).

E é claro de lá para cá muita coisa mudou… A transição demográfica e epidemiológica criou novas situações, mas é em outro campo que as mudanças foram mais profundas. Falo dos renovados conceitos relativos a direitos e de cidadania que bem ou mal entraram em cena e se experimentaram no Brasil, bem como em outras partes do mundo dito civilizado.

Mas mesmo assim a lei 8.142 continua a mesma, louvada religiosamente pela militância, sendo sua crítica rechaçada, sin más, pelas respectivas patrulhas…

  • Um pouco de teoria

Neste aspecto, referência obrigatória é Norberto Bobbio (A era dos direitos. Para este autor, depois de uma primeira geração de direitos individuais (liberdade, igualdade), vem uma segunda, de direitos coletivos (educação, saúde, por exemplo) – isso ainda no século XIX. No momento atual, surge uma terceira geração, que tem como referencia igualdade e fraternidade. Mas ele lembra ainda que os direitos humanos não podem ser absolutos ou mesmo imutáveis, sendo, como são, permanentemente transformados na realidade social. É assim que são direitos heterogêneos, o que significa que o que seria fundamental em alguma parte, em outra poderia ser considerado supérfluo. O corolário disso é que o que está posto em questão não é propriamente a criação de direitos,  mas a necessidade de que sejam protegidos, ao variarem entre as sociedades humanas.

Esta discussão tem tudo a ver com o que os juristas chamam de fatos jurídicos, contrapostos aos fatos sociais. Para dirimi-los creio não ser preciso recorrer aos tratados, bastando um bom exemplo: a lei do divórcio no Brasil. Esta foi, sem dúvida, um fato jurídico típico, que por uma boa razão “pegou”, isto é, passou a ser utilizada amplamente como instrumento de uso público. E por uma razão muito simples: ela veio ao encontro (e não de encontro) a um notável fato social, ou seja, o fato de que os casamentos e uniões assemelhadas terem começo, meio e às vezes fim na sociedade humana. E esta é uma questão magna que também afeta não só a participação social como muitos outros princípios do SUS, como a descentralização, a unificação, o compartilhamento de financiamento e responsabilidades, além da própria noção de Direito à Saúde.

Enfim, tudo isso seria apenas fatos jurídicos, em diferentes graus de transição para um dia se transformarem, gloriosamente, em fatos sociais, embora os militantes tenham dificuldade em reconhecer isso ou, por outra, em achar que seu pensamento desejante por si só seja capaz de criar a realidade.

Neste ponto, é hora de indagarmos: se a lei 8.142 já provou sua ineficácia e se as demandas da sociedade já anseiam (e mesmo já encontraram) novos canais de fluência, por que insistir nas velhas fórmulas?

O desafio é procurar outras maneiras de fomentar e praticar a participação social em saúde, deixando de lado as pretensões controlistas e também as propensões autoritárias ou as cômodas opções nihilistas. E abandonar também alguns fetiches e ilusões, that is the question

  • Os laboratórios de Inovação em Participação social (OPAS – Conselho Nacional de Saúde – 2011-2013)

Entre 2011 e 2013 tive oportunidade de coordenar, no âmbito da OPAS Brasil, dois laboratórios de Inovação em Participação Social e Inclusão de Cidadãos nas Políticas de Saúde. Em tais iniciativas foi possível analisar diferentes experiências brasileiras e italianas de participação social, além de uma francesa e uma portuguesa, consideradas inovadoras em termos de política pública, todas com foco local.

Algumas tendências relativas aos instrumentos e políticas de participação, no Brasil e nos países em foco, puderam ser extraídas das experiências então apresentadas, constituindo elementos fundamentais na garantia de processos de inclusão da sociedade nos espaços de decisão da política publica. Uma síntese delas é mostrada a seguir.

  1. Valorização da inserção do tema da participação no mundo e no Brasil, em particular, nas políticas de saúde e nas políticas sociais, como um todo, tendo como foco a inclusão dos cidadãos, não só na implementação, mas também na formulação e na avaliação dessas políticas.
  2. Utilização de múltiplas ferramentas de apoio derivadas das tecnologias de informação e das redes sociais.
  3. Inclusão efetiva da participação no cardápio dos movimentos sociais, não apenas em planos de governo, com o desenvolvimento de desejáveis círculos virtuosos entre gestores públicos e instituições da sociedade civil.
  4. Busca da redução da distância entre o conhecimento leigo e o técnico-jurídico, bem como entre o direito instituído e o direito vivido no cotidiano das pessoas.
  5. Inclusão progressiva de novos e marcantes atores nos processos de participação, além dos representantes governamentais e lideranças em geral, podendo ser citados entre eles: mulheres, minorias étnicas, empresas privadas, jovens, ONG etc.
  6. Presença de temas e estratégias diferenciados no cenário, por exemplo: acompanhamento orçamentário; fiscalização do legislativo; orçamento participativo; participação na elaboração de normas e leis; caravanas e outros movimentos “de rua” para visibilidade pública; uso de indicadores; avaliação de políticas; questão ambiental, além do fortalecimento do processo democrático e da cidadania em geral.
  7. Incentivo à incorporação de parcerias externas à moldura do órgão de gestão da saúde, como, por exemplo, Ministério Público, empresas privadas, Igrejas, ONG, outras secretarias de governo (ex. Educação e Assistência Social), bem como apoio de voluntariado.
  8. Tendência à neutralização de mecanismos tradicionais de dominação política e concomitante redução da passividade da população.
  9. Não limitação das situações de controle social aos municípios grandes e das regiões mais desenvolvidas; ao contrário, revelação de interessantes experiências em municípios com padrão totalmente oposto.
  10. Tendência à extrapolação da moldura normativa vigente, como a lei nº 8.142/1990 e a resolução nº 333/2003, no caso brasileiro, com a criação de comitês, conselhos de unidades, grupos de cidadãos, estratégias de mobilização massiva, novas formas de democracia direta etc.
  11. Ação intermunicipal, escapando do municipalismo restrito que tem tradição no campo da saúde, pelo menos no caso do Brasil.
  12. Ênfase na capacitação não só de conselheiros, mas também dos cidadãos em geral.
  13. Desenvolvimento de processos de intercâmbio e consequente influência sobre outras experiências, configurando mecanismos horizontalizados de cooperação técnica e política.
  14. Sustentabilidade como grande desafio, mas, sem dúvida, alicerçada na formação de lideranças comunitárias e no estímulo ao rodízio na condução das ações, através de processos de formação contínuos e abertos a todos os cidadãos, bem como na institucionalização das práticas, mediante sua incorporação ao arcabouço jurídico e normativo.
  15. Foco nos processos de planejamento, com apoio em evidências, em bases de dados, em formulações demográficas e em indicadores confiáveis, nos quais já estão presentes os processos participativos.

Sem espaço para traduzir toda a riqueza das contribuições trazidas por tais eventos, listo abaixo alguns dos desafios e conquistas resultantes de tais processos participativos, os quais devem ser cotejados com os contextos sociais, políticos e culturais respectivos. Trata-se, sem dúvida, situações mutantes, mas ainda assim capazes de servir como roteiro para a busca de inovações reais nos processos participativos brasileiros.

Mas penso que ainda posso completar: também fugindo da possibilidade de apenas “fazer mais do mesmo”, em troca de inovar concretamente naquilo que sem dúvida representa uma das mais importantes inovações introduzidas na administração pública contemporânea. São eles:

  1. Inclusão de novos atores, espaços e instrumentos de participação, de modo a compor um quadro compatível com uma “nova gramática social”, ao mesmo tempo com ultrapassagem e superação do formalismo vigente.
  2. Ênfase especial conferida às tecnologias da informação, que compõem um cenário de ferramentas participativas diversas, de baixo custo e ampla assimilação contemporânea.
  3. Necessidade de valorização cada vez mais ampla do saber profano e da lógica do usuário face ao domínio habitual do conhecimento dos técnicos e dos especialistas.
  4. Ampliação do sentido da “deliberação”, ampliando-o e revitalizando-o, em termos do alcance coletivo do processo e também das possibilidades de debate e troca de argumentos, com foco na produção de decisões justas e corretas, com participação ativa e refletida dos atores sociais, mediante processos que não produzam apenas a unanimidade, mas sim a revelação da razão pública e seu atrelamento à vontade coletiva.
  5. Desenvolvimento de esforços visando maior compreensão do que se denominou de “representação dos discursos” presentes no processo participativo, o que deve incluir, certamente, a análise, a sistematização, a comunicação relativa aos conteúdos derivados da participação em debates públicos.
  6. Busca, de fato, do que é “inovação”, bem como promoção de reflexões sobre os possíveis fatores que constroem o processo inovador verdadeiro, qual seja a transformação do conhecimento tácito em conhecimento explícito, facultando o acesso do mesmo aos demais atores interessados.
  7. Melhor compreensão do fenômeno da participação dentro de um panorama mutante, de reduzida estabilidade e imprevisibilidade das condições de vida e de trabalho da população, com seu cortejo de precariedade, fragmentação social, volatilidade das relações, segregação urbana, além do confrontos culturais diversos.
  8. Da mesma forma, apreensão, compreensão e sistematização dos diversos componentes pedagógicos e conscientizadores, bem como as possibilidades de trocas racionais e intersubjetivas de argumentos nos momentos deliberativos, característicos das boas práticas participativas, dentro de um contexto de “participação informada”.
  9. Enfrentamento dos dilemas da crise da representação política, ou seja, o reconhecido distanciamento entre representantes e representados, com o advento de estratégias que promovam o aprimoramento de tal representatividade, a capilaridade dos efeitos deliberativos, bem como, a maior equalização das oportunidades de participação.
  10. Ampliação do sentido da deliberação, com extrapolação da moldura normativa vigente, como a lei nº 8142 e a resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde, com a criação de comitês, conselhos de unidades, grupos de cidadãos, estratégias de mobilização massiva, novas formas de democracia direta, utilização intensiva de tecnologia de informação, mecanismos pontuais de consulta, arregimentação de interesses de grupos específicos, enfim, detecção de arranjos participativos diversos que ponham em destaque a magnitude e a variedade de múltiplos atores e um conjunto de problemas inéditos nos registros originais da participação social, tais como a pauta relativamente restrita das demandas por mais inclusão e autodeterminação.
  11. Valorização do protagonismo social nas experiências participativas, com incorporação de boas práticas inovadoras acrescidas de ações complementares para garantia de sustentabilidade dos processos participativos.
  12. Distinção de escalas micro e macro nos processos participativos, admitindo-se as diferentes lógicas inerentes a elas, por exemplo, na escala microterritorial os atores estão engajados em repertórios diversos de controle de políticas públicas, mas não necessariamente orientados de forma setorial e nem de conformidade aos padrões de distribuição geográfica dos movimentos urbanos.
  13. Avaliação da qualidade nos processos participativos, buscando metodologias capazes de apreender as variadas dimensões relacionadas à deliberação, tais como normas e aos fatores exógenos, bem como o esforço em identificar a interação e as influências recíprocas inerentes às mesmas, no que diz respeito ao sucesso e à efetividade do processo.
  14. Atenção às variadas dimensões dos processos participativos: procedimentos e qualidade da deliberação; características dos atores envolvidos; grau de sustentabilidade dos processos de decisão; pontos de força e fraqueza; eficácia e eficiência; solução de problemas; respostas publicizadas e com foco nas demandas efetivas dos cidadãos.
  15. Foco no surgimento de novos instrumentos de deliberação, por exemplo: ausculta “informada” aos desejos e demandas dos cidadãos; interação construtiva, soluções inovadoras e criativas; técnicas de resolução de conflitos, além de outras.

Não é pouca coisa, por certo…

Mas é preciso também pesquisar algo sobre os processos de participação social em outros países, particularmente nas democracias européias consolidadas, como é o caso da Itália, da França e da Espanha, sem embargo de que em outros países também possam existir experiências também dignas de serem mencionadas e aprofundadas.

 

 

·        Um pouco da experiência estrangeira

 

o   Região Toscana – Itália

A região da Toscana, na Itália setentrional, é um importante pólo industrial, cultural e de turismo. Ali se desenvolve uma experiência denominada, em tradução livre, de Encontro Eletrônico Local (Electronic Town Meeting (E-TM), considerado como método de interação entre os cidadãos e as políticas sociais. Sua essência é a “discussão informada”, a partir de uma amostra selecionada da população, sendo considerado, assim, um instrumento de consulta pública e diálogo com os cidadãos. Suas possibilidades são não só consultivas, ou de sondagem da opinião pública, mas também deliberativas ou de construção de conteúdo de leis ou políticas, além de projetivas, ou seja, de definição de linhas norteadoras de um plano estruturante.

Outra característica da E-TM é a apreeensão do pensamento dos cidadãos, seja coletivamente ou individualmente, para se chegar a uma deliberação final, resultado que é de um consenso entre as diversas opiniões surgidas, mediadaa por especialistas convidados. Mais do que opiniões, o E-TM procura trabalhar com o pensamento informado e racional das pessoas, o que depende, naturalmente, de processos específicos de preparação, com disponibilidade de uma base informativa sólida e apoio de uma equipe familiarizada com a metodologia respectiva.

A metodologia se dá através da alternância de discussões em pequenos grupos, de sessão plenária mediada por especialista e por um facilitador profissional, sucedidas por votação individualizada, em uma única jornada de trabalho. O conteúdo resultante do processo é enviado a uma equipe, encarregada da síntese das opiniões mais recorrentes e da individualzação das opiniões. É garantida, ainda, uma estrutura tecnológica adequada, inclusive de instrumento eletrônico de voto. Ao final da jornada os participantes recebem um relatório síntese contendo todo o resultado da jornada de trabalho.

Na referida experiência o E-TM se mostrou produtiva, considerando o contexto maduro da participação social em termos locais, mas sua eficácia deve ser considerada também à luz de outros fatores, tais como: esforço organizativo, recursos econômicos, além da potencialidade de se promover impacto real no contexto socioeconômico.

Ainda na região Toscana, o Conselho Regional, correspondente ao governo estadual no Brasil, regulamentou e promoveu a iniciativa denominada de “Ideias para a Saúde”, com apoio de uma entidade civil, a “Società della Salute” (SDS), com vistas a desenvolver estratégias de integração de serviços de saúde e sociais, desenvolvendo, assim, planos de saúde integrais, mediante ações de planejamento social e de saúde com base regional, integrando outras ferramentas de planejamento relacionadas ao bem estar público. Nele, os cidadãos são convidados a comentar as decisões do planejamento local, processo realizado em três etapas: (a) análise preliminar sobre a situação social de saúde da área em questão; (b) informação e participação, levantando necessidades especiais, com envolvimento dos cidadãos e de diferentes associações, em pequenos grupos de conversação; (c) consolidação dos resultados: documento final contendo os resultados e as questões do processo participativo.

Busca-se, assim, a formação de uma rede de desenvolvimento participativa, com a presença de usuários, beneficiários ou parceiros escolhidos aleatoriamente, a partir de uma lista fornecida por associações e cooperativas da área. A metodologia utilizada é a de conversação em pequenos grupos ao redor de uma mesa, o que facilita o diálogo com alto grau de interação, com estímulo ao diálogo colaborativo e troca de ideias.

A Conferência de Pesquisa do Futuro é outra ferramenta de planejamento participativo, tendo como ponto de partida a análise da situação do contexto no passado e também no presente. Esta metodologia tem o objetivo de desenvolver um cenário e ações para o futuro. Por meio desta iniciativa, tem sido possível promover medidas bem sucedidas de incremento de emprego, educação, oportunidades de acesso aos serviços sociais, com ênfase no apoio a pessoas portadoras de necessidades especiais.

Estima-se que as ações desenvolvidas na Região da Toscana proporcionem incremento da participação do público em geral, e, em particular, das pessoas e grupos envolvidos diretamente, como os portadores de necessidades especiais. Muito além dos interesses particulares, as ações têm foco em temas mais de natureza coletiva. Permanece, ainda, o desafio da coordenação entre entes diferenciados e a busca de sua sinergia operacional, dentro de uma visão sistêmica. Outro desafio é a criação de redes locais e alianças voltadas para a autonomia e a promoção da saúde.

o   Ateliers Santé Ville: Paris

A França, ao contrário de outros países europeus, é caracterizada por ter desenvolvido, no início dos anos 1990, consistente reforma da estrutura política para suas cidades, com foco nos problemas sociais de áreas mais pobres. A experiência francesa dos Ateliers Santé Ville (ASV) representa uma estratégia de governança na política social regionalizada, característica deste país. A promoção e a organização das ações dos ASV contam com voluntários que oferecem seu tempo e conhecimento, sendo supervisionadas por um comitê que organiza os objetivos e a agenda respectiva. Suas estratégias incluem: (a) identificação das necessidades populacionais; (b) mobilização e    coordenação de diferentes atores sociais; (c) diversificação dos modos de intervenção, além de (d) incremento do acesso e, principalmente, o desenvolvimento da participação ativa dos cidadãos em todas as fases da implementação da política, desde o diagnóstico até a avaliação.

Assim, a principal característica dos ASV envolve a criação de um diagnóstico com bases anuais, que fornece dados sobre a saúde da população do distrito envolvido, com especial referência às necessidades de serviço e apoio social. A investigação resulta da análise do cenário social, baseada em diversos componentes, tais como qualidade de vida no bairro e acesso a serviços de saúde e atividades de prevenção, bem como na detecção das principais evidências da situação de saúde da população e das necessidades e ações para melhorar o cenário. Com este diagnóstico, procura-se obter melhor entendimento da real situação de saúde, baseada na percepção das pessoas que vivem no local. Além disso, há compartilhamento das informações entre cidadãos, profissionais e instituições em nível nacional e local.

Os ASV englobam também uma variedade de atividades focando a disseminação de informações na construção do empoderamento social no setor saúde. Pode-se destacar, ainda, a organização de processos de treinamento de usuários, referidos como “treinamento-ação”, com foco nos fatores psicossociais, com propósitos não só de informar e educar os parceiros locais sobre os recursos relacionados à saúde, como de identificar as necessidades na assistência.

O desenvolvimento dos ASV em Paris é considerado um modo dinâmico e inovador de participação dos cidadãos na política pública. A mais importante força dos ASV é que se constituem em ferramentas de integração das políticas de saúde no contexto da política urbana. A integração é aspecto imperativo nas decisões políticas em áreas urbanas, pois permite levar em consideração fatores causais dos problemas das políticas, incluindo a saúde. Além disto, tal integração desperta respostas baseadas no conhecimento econômico, social e epidemiológico referentes aos territórios em foco. Reforça-se, assim, o pressuposto de que políticas sociais e de saúde, baseadas em modelos centralizados de definição de intervenções, são inadequados para garantir bons resultados.

o   Centros De Aconselhamento Familiar: Roma

Os Centros de Aconselhamento Familiar (CAF) representam uma iniciativa de valorização das questões de gênero na política de saúde e estão estabelecidos por lei na Itália desde a década de 1970. Eles são resultado de iniciativas diversas, por exemplo, dos movimentos feministas, tendo como pressuposto o empoderamento das pessoas comuns no trato com a própria saúde, buscando superar o paternalismo e a verticalidade das ações. Em troca, um modelo de participação com autonomia dos cidadãos e de suas entidades na promoção, no planejamento e no controle das ações de saúde.

As tarefas de um CAF podem ser definidas como: (a) expressar opinião sobre assuntos sociais e de cuidado de saúde, seja como iniciativa própria ou quando requerido pela Autoridade ou outros entes públicos; e (b) preparar e formular propostas de assuntos de significativo interesse da comunidade em matéria de desenvolvimento social, cuidado de saúde, cultura e economia. O CAF representa, assim, uma iniciativa na fronteira entre as instituições públicas formais e a sociedade civil. A experiência do CAF em Roma influenciou a formação de centros em outras cidades italianas e mesmo fora da Itália, como na Bósnia, por exemplo. O CAF é hoje reconhecido, pela Organização Mundial da Saúde, como modelo de referência para os serviços de saúde da mulher de alto padrão, especialmente devido à sua aproximação multidisciplinar, com perspectiva de gênero.

Aspecto importante da estratégia dos CAF é de que, nos mesmos, nenhuma técnica especial ou ferramentas são utilizadas para a resolução de conflitos. Ao contrário, busca-se sempre o consenso como método.

 

·            Espanha: Laboratórios de Participação

Experiência interessante em participação social é a que vem da Espanha contemporânea, que chegou a conferir a Madrid o título de laboratório democrático global. Sua gênese parece ter sido a ocupação da Puerta del Sol, nesta cidade, em 2011, quando um grupo de ativistas hackers desenvolveu uma plataforma para que qualquer pessoa pudesse fazer propostas políticas, através de um software livre denominado Plataforma Propongo. Isso veio a permitir que os usuários formulassem ideias para que, em seguida, fossem votadas.

Em maio de 2015, as chamadas confluências cidadãs, alheias aos formatos tradicionais de partidos políticos, conquistaram os governos de algumas das principais cidades da Espanha e, assim, parte da referida inteligência tecnopolítica das ruas foi transferida aos governos locais, com seus hacktivistas, programadores e facilitadores de assembleias e processos participativos trabalhando agora dentro das instituições.

A Nesta, prestigiosa instituição de referência em inovação do Reino Unido, assim se referiu aos acontecimentos em Madrid: “Todos os caminhos levam às cidades espanholas, onde estão experimentando com ferramentas de empoderamento cidadão como nenhum outro lugar do mundo”. Assim, Madrid parece estar transformando em política pública o sonho coletivo das praças ocupadas em 2011.

Tal democracia de baixo para cima tem como uma de suas palavras de ordem o neologismo desintermediação, ou seja, um mecanismo que elimina os intermediários da política representativa, tendo como objetivo claro que os cidadãos tomem suas próprias decisões. Vem daí o lançamento de uma plataforma de participação municipal, o chamado Decide Madrid, com base de um software livre Consul, causando uma verdadeira revolução na participação, ao abrir caminho de uma  democracia de baixo para cima, com mecanismos diretos e vinculantes, inclusive com relação aos orçamentos públicos.

O Decide Madrid, que conta com mais de trezentos mil usuários, além de outros programas associados, também estão sendo utilizados no planejamento de consultas urbanísticas, na promoção de grupos musicais sem a ajuda das gravadoras, na criação de espaços culturais, etc. Os cidadãos madrilenhos podem usar tais tecnologias para recolher assinaturas para propor projetos, através de sites específicos(Change.org ou Oiga.me, por exemplo). Isso, todavia, não foi inicialmente bem recebido pelas associações de bairros tradicionais, acostumadas à participação presencial e a mediar entre os cidadãos e o governo, mas vem sendo superado mediante negociações.

Em tal contexto foi criada a iniciativa G1000, uma espécie de cúpula de cidadãos, voltada para a melhoria da deliberação coletiva, garantindo diversidade e pluralidade dos participantes. Simultaneamente estão em funcionamento Laboratórios de Inovação de Cidadania, como é o caso daquele denominado Medialab-Prado, o Participa LAB (Inteligência Coletiva para a Democracia), o DataLab (fonte de dados abertos) e o InciLab (Laboratório de Inovação Cidadã), nos quais se combinam interesses públicos e comuns, fazendo uma ponte entre o governo local e os cidadãos.

O Medialab-Prado, um dos focos de inovação na cidade, propõe a formação de um conjunto de laboratórios cidadãos de experimentação e aprendizagem colaborativa nos quais qualquer pessoa pode participar, com base em uma cultura de prototipagem, uma forma aberta e colaborativa no desenvolvimento de projetos, cujo resultado pode não ser um produto perfeito, mas um processo que melhora constantemente em tempo real a através da colaboração dos moradores de bairros.

Dezenas de instituições de todo o mundo, de Barcelona a La Coruña, passando por Roma, Paris ou Buenos Aires, têm replicado o núcleo inicial do Decide Madrid, configurando uma verdadeira federação líquida de cidades.

Conceito associado é o de democracia distribuída, criado pelo arquiteto brasileiro Caio Vassão, que vê as cidades como redes abertas, onde qualquer nó-bairro pode conectar-se com qualquer outro, ou seja, cidades sem centro, em rede, abertas, fluidas, flexíveis, adaptáveis, reconfiguráveis.

Tais experimentos democráticos em Madrid se apóiam na autonomia cidadã e na autonomia institucional, tendo como objetivo contornar e superar a lógica clássica da democracia representativa, propondo um ecossistema exuberante de práticas de cidadania e de espaços autogeridos, no âmbito de comunidades que não estão mais satisfeitas com os quadros institucionais vigentes e aspiram por novos espaços de co-criação de uma real cidade viva. Sem esquecer, além da co-gestão desejada, estão sempre presentes tensão e conflito.

 

  • O que estas experiências podem nos ensinar…

As experiências comentadas acima mostram, sem dúvida, grandes diferenças entre os conceitos e a operacionalidade das práticas de participação social no Brasil e em outros países.

O que chama mais a atenção (a minha, pelo menos) é a relativa minimização do formalismo em relação à concepção brasileira, exposta na lei 8.142. Com efeito, nada de paridade, de poder deliberativo ou mesmo representação muito institucionalizada. Lá, além (ou talvez, à frente) do figurante que representa uma organização, abre-se espaço e se valoriza o interessado, seja ele em grupo ou individual, que se antepõe ao representante corporativo brasileiro.

Destaque-se também – e nem, poderia ser diferente – a utilização ampla das tecnologias da informação, assunto que sem dúvida dominamos por aqui (veja-se o caso do processo eleitoral, do Programa Bolsa Família e das operações bancárias), mas que se mantém distante dos fóruns de participação.

Lá também, longe do caráter formal e regulamentar dos conselhos e conferências, com suas esdrúxulas figuras de paridade, predomina um caráter focal e transitório relativo a cada evento participativo, nos quais não há vinculação permanente ou formal dos participantes, sem que isso signifique, aparentemente, qualquer perda de continuidade e sustentabilidade ao longo do tempo. Assim o que se vê em terras de Espanha e Itália é a fluidez das regras para a participação social, em termos de número, vinculação ou disposições numéricas a respeito da representação de governo e cidadãos.

A experiência madrilenha coloca em destaque algo que deve ser típico das democracias maduras, ou seja, a ocupação efetiva de espaços na máquina pública pelos representantes das propostas de mudança, com a contrapartida de ações governamentais sintonizadas e respectivas, sem grandes sinais de cooptação ou partidarização, mediante caminhos trilhados fora da política tradicional. Assim, o dilema despertado aqui no Brasil pela lei 8.142, a respeito do tal poder deliberativo dos conselhos e conferências, tem sua contrapartida em um foco múltiplo de atuações, ao mesmo tempo consultivo, deliberativo e prospectivo, de forma harmônica com cada momento institucional e político.

As experiências europeias deixam transparecer ainda algumas “regras de negócio”, nas quais vale a pena prestar atenção. Algumas delas: diversidade e pluralidade como pressupostos da participação; ênfase no planejamento conjunto de ações; participação informada; empoderamento e qualificação dos participantes; movimentos de criação a partir da base e da periferia; caráter múltiplo de ação: políticas públicas em geral e não penas saúde.

O caráter assumido em Madrid, que traz o rótulo de laboratório, pressupõe a aceitação da experimentação, com seus possíveis erros e acertos, sintonizada com uma visão de processo, na qual o direito do cidadão expressar sua opinião é mais relevante do que aportar as “certezas” das eventuais organizações formais que representam. Corolário disso é a realização de ações em redes abertas, flexíveis, plurais, nas quais os meios são valorizados tanto quanto fins.

Outra característica dessas experiências estrangeiras é o fato de terem o processo colaborativo em posição central, longe de qualquer anteposição e quantificação de “quotas” entre governo, prestadores, servidores e usuários, como previsto na lei brasileira e regulamentado radicalmente pelas resoluções do Conselho Nacional de Saúde. Assim se almeja a formação de “pontes” ou a diluição das fronteiras entre cidadãos e governo, ao contrário do caráter mais competitivo da participação nacional, na qual os atores mais se contrapõem do que colaboram entre si. O compartilhamento, seja de informações ou poder, tem posição destacada nessas experiências. Da mesma forma, registra-se forte apelo à formação de consensos na resolução de conflitos. Decorrência provável disso é o grau de cosmopolitismo e intercâmbio de informação que tais propostas evidenciam, sendo considerado um aspecto muito positivo das mesmas.

Destaque-se, ainda, os papéis bem definidos e de certa forma profissionalizados atribuídos aos mediadores e facilitadores dos encontros participativos, bem como dos especialistas honrosamente convidados, superando as tarefas de uma mera “secretaria técnica” burocrática, como se vê debaixo do apanágio da lei 8.142 no Brasil.

  • Bases da proposta

Tendo em vista as reflexões até aqui enunciadas, bem como as possíveis lições das experiências comentadas acima, faço uma opção metodológica, qual seja a tentar traduzir os dissensos e eventuais consensos apreendidos ao longo deste texto focalizando as questões de âmbito local na participação em saúde no Brasil.

Como justificativa para tal abordagem poderia citar o relativo segundo plano (assim acredito) a que tal quesito está relegado na literatura nacional sobre o tema. Aliás, mesmo empiricamente, o que se denota no país é grande fragilidade e mutabilidade, além de falta de sustentabilidade, desta modalidade que poderíamos chama de micro-participação.

Além do mais, no meu entendimento, trata-se da real possibilidade de ir ao encontro da valorização daquele saber profano e da lógica do usuário, praticamente ausentes ou muito diluídos nos conselhões a la lei 8.142, face ao domínio habitual do conhecimento dos técnicos, dos especialistas e dos atores participativos profissionalizados.

A expressão micro-participação deve ser tomada aqui como relativa aos respectivos processos no âmbito de serviços ou unidades de saúde, mais do que no âmbito municipal ou de outra esfera de governo. Para estas últimas, penso que muitas das lições trazidas pelas experiências de fora possam ser úteis e que seu modus operandi possa ser aprimorado e adaptado às condições brasileiras, embora, como anunciado acima, o presente texto busque se concentrar apenas naquela modalidade de participação.

Assim, algumas diretrizes podem ser formuladas, o que faço a seguir, tentando enunciá-las sob a forma de um roteiro de ação.

  1. Em primeiro lugar, a participação social deve ser entendida, acima de tudo, como postura política que sensibilize as pessoas em seu coletivo, seja dentro ou fora dos serviços, mais de que em termos de setor ou responsabilidade isolada; em outras palavras, para os trabalhadores, dever; para os usuários, direito. Simples assim.
  2. É importante desenvolver uma associação entre os diversos instrumentos participativos disponíveis e a serem criados, nos quais se incluem os processos de comunicação e de avaliação de satisfação de usuários; as “caixas de sugestões” e seus sucedâneos de maior densidade tecnológica; as impressões deixadas pelos usuários diretamente nos serviços; as observações diretas de campo, por exemplo, nas visitas domiciliares, além de muitas outras, cuja lista merece ser ampliada em capítulo à parte.
  3. A comunicação social sobre o processo é estratégica e fundamental, devendo ser realizada com bases científicas, longe daquela educação popular em saúde de forte carga ideológica e que, na verdade, muitas vezes menospreza o conhecimento das pessoas, ou do mero marketing de serviços ou de governo.
  4. É importante garantir permanência e sustentabilidade ao processo participativo, sem incorrer, todavia, em vícios formalistas, como aqueles que pululam na experiência dos conselhos e conferências, respaldados pela lei orgânica e pelas resoluções formais e burocráticas do CNS.
  5. Assim, o processo participativo deve ser concebido sob a forma de eventos repetidos (fóruns ou qualquer outro nome que se queira dar), com freqüência a ser definida, com temas diversificados e amplo alcance, com comparecimento garantido de gente, sem as limitações da paridade ou da vinculação a entidades.
  6. Em poucas palavras: é preciso dar voz aos interessados, mais do que apenas a militantes e representantes formais de instituições,cuja legitimidade e representatividade muitas vezes se vê questionada.
  7. O “dilema” do poder deliberativo, tal como se vê na lei 8.142, deve ser superado, de modo a transformar o processo participativo em combinação entre planejamento, monitoramento, prospecção, projeção, além de decisão, sem contudo retirar algo de quem tem real responsabilidade legal, ou seja, os gestores e, por outro lado, evitando iludir os participantes a respeito do efetivo alcance de sua adesão ao processo.
  8. A visão de processo antes referida deve se traduzir em foco em resultados, de forma a deixar claro para os participantes que o verdadeiro sentido dos serviços de saúde é provocar mudanças na qualidade de vida e saúde e não apenas produzir consultas, encaminhamentos, exames, visitas etc.
  9. Ao contrário do vácuo produzido pelo ímpeto leninista dos formuladores do conceito de controle social no Brasil, que separaram radicalmente governo de sociedade, deve ser previsto um claro repertório de ações para o atributo da coordenação por parte dos dirigentes da unidade, bem como os papéis de facilitadores e assessores, sem esvaziamento das responsabilidades do conjunto dos membros da equação participativa.
  10. Assim, podem ser previstos os seguintes passos operativos para o processo participativo nas unidades de saúde:
    1. Realizar o levantamento das pessoas e entidades disponíveis para o processo participativo presentes na área de abrangência, baseado não apenas em seu grau de formalização, mas nos termos de seus reais interesses.
    2. Adquirir clareza e precisão de objetivos, estratégias e operações, primeiro no plano interno das unidades.
    3. Promover reuniões preparatórias de esclarecimento e definição de estratégias de continuidade do processo junto aos potenciais participantes externos, tendo como objetivo o esclarecimento efetivo das pessoas, mais do que a pressa ou a vontade de convencê-las, dentro de uma visão de processo, sem descuidar de prazos; Participação Informada: eis o nome disso..
    4. Propor dinâmicas de grupo de forma a realizar a integração e ampliação de escopo temático, buscando o enfoque de saúde em todas as políticas, como proposto pela OMS, com definição gradual de prioridades e focos, respeitando o timing e a capacidade de compreensão dos participantes
    5. Flexibilidade na condução!
    6. Organização do processo participativo mediante eventos (Fóruns) com acompanhamento permanente e sustentável; com temáticas e pautas definidas com clareza e de forma prévia e anunciada; com divulgação de textos e análises referentes a isso; em clima de responsabilização, envolvendo os dois (ou mais) lados da mesa, a ser ajustado de acordo com os interesses do grupo.
    7. Prever a possibilidade de formação de grupo fixo (comitê de acompanhamento) entre os fóruns, sem cair nas malhas formais do poder deliberativo e paridade.
    8. Qualificar pessoas com relação a atribuições de mobilização, facilitação e assessoria técnica, da mesma forma que para as consultorias técnicas presenciais (desejáveis, sim, envolvendo especialistas reais e não meros burocratas dos próprios órgãos gestores).
    9. Produção compulsória e responsabilizada formalmente dos resultados do processo, mediante material impresso, internet e outros, mas sempre de forma acessível.

 

 

 

 

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