Crepúsculo de deuses

sonia_fleury_mg_6976Uma petição me chega pela internet, anunciando a demissão (março de 2018) de Sonia Fleury, na Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, após 35 anos de trabalhos na instituição. Deploram que era ela a “professora mais produtiva da Ebape” e que formou em seus anos de trabalho “incontáveis gestores, acadêmicos, militantes políticos, por meio de suas aulas e da orientação de monografias e teses”, tendo ainda “contribuição fundamental na construção da democracia brasileira, como formuladora do desenho do SUS”. A demissão de Sonia Fleury é então considerada “mais uma ação da FGV no sentido de destruir a Administração Pública e cercear o pluralismo e o debate de ideias na escola”. Pergunto: será isso mesmo?

Não que eu duvide das qualidades de Sônia, que conheci há muitos anos atrás, quando ela era ainda a jovem mineira de Sete Lagoas, que impunha seu saber (e seu charme) ao restrito ambiente acadêmico da esquerda sanitária no Rio de Janeiro. Ela era uma musa, sem dúvida. Mas seu afastamento depois de três décadas e meia de serviços, em um momento em que o normal seria a predominância de um desejo pessoal de se afastar, nem que seja para dar lugar a gente mais nova, me induz a refletir um pouco, não exatamente sobre a respeitável pessoa de Sônia, mas sobre nós, os militantes da esquerda sanitária em geral, gente que, sem dúvida, teve papel importante na gênese do que um dia se denominou reforma sanitária brasileira. Nada contra tal denominação, mas acredito que a tal reforma ainda não se completou ou, por outra, em alguns aspectos não encontrou as vias adequadas de se realizar, mesmo com o passar dos anos; que alguns conceitos estavam equivocados e que não foram poucos os enganos que cometemos ao embarcar em certas canoas…

Devo lembrar que eu também participei daqueles embates, aluno que fui da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (ENSP) em 1981 e em períodos seguintes. Depois, fui Secretário Municipal de Saúde por duas vezes; delegado na VII Conferência Nacional de Saúde; membro da Comissão Nacional de Reforma Sanitária; partícipe fundador do Cosems-MG e do Conasems. Isso, creio, me credencia a fazer as presentes considerações.

  • O Templo da Reforma Sanitária e seus sacerdotes

Ah, a ENSP! Esta instituição representa muito bem o que eu chamaria de um dos “Templos” onde foi gestada a reforma sanitária brasileira, junto com alguns setores da USP, da Unicamp, além do Instituto de Medicina Social da UERJ. Pois bem: eu estive por lá e posso contar como eram as coisas. A Escola acabava de sair de alguns anos de sufoco impingidos pela ditadura, que até seu nome mudou para “Presidente Castelo Branco”. Na Fiocruz havia sempre um coronel ou preposto dos militares no comando, inclusive um que era simplesmente o pai de uma grande liderança de esquerda nos anos seguintes: Eduardo Jorge.

Primeira impressão: os horários de trabalho. Nada ocorria ali antes de dez horas da manhã, às vezes até mais do que isso. Às quatro da tarde já era hora de se mandar, porque o trânsito (ou o tráfico) na Avenida Brasil, defronte, não era brincadeira. Os almoços na própria ENSP, sofríveis em termos de qualidade, pelo menos incrementavam o contato entre os que ali ensinavam e aqueles, como eu, tentavam aprender alguma coisa.

Nas aulas, o marxismo comandava o cenário. Os que não rezavam nessa cartilha não se sentavam à pequena mesa da intelectualidade enspiana. E palavras como “positivista” ou “funcionalista” eram consideradas como pejorativas. A figura dominante era a de Sérgio Arouca, paulista emigrado para o Rio, liderança do antigo PCB, que granjeara grande fama entre boa parte da esquerda sanitária de então graças à sua tese de doutorado na USP: O Dilema Preventivista, tecida em forte jargão marxista e estruturalista. Desconfio que muitos de seus louvadores não a tenham lido, de fato. Eu, pelo menos, confesso que li apenas alguns excertos, coisa obrigatória na ocasião, mas que exigia um esforço especial para destrinchar o vernáculo. Arouca se fazia acompanhar de uma trupe de peso, dentro da qual se destacavam os argentinos exilados Mario Hamilton e Adolfo Chorny, além de sua esposa de então, Annamaria Tambelini.

Figura curiosa da época era uma que ministrava uma disciplina de Política de Saúde e Estado (ou algo assim). O cara era ortodoxo em sua crença marxista, ao ponto de se sentir provocado quando alguém levantava questões, por exemplo, relativas à emergência do movimento Solidariedade, antagônico à ditadura comunista da Polônia. Ele empalidecia e simplesmente desqualificava a questão e seu formulador, dizendo que não estava ali para ser provocado. Quando o Muro de Berlim ruiu, pouco depois, me disseram que ele, que já tinha formação de psicanalista, resolveu sair da ENSP para ir trabalhar ao lado de um divã.

Mas não posso me queixar, em absoluto, da formação que a ENPS me ofereceu, principalmente com a convivência com algumas poucas pessoas realmente capazes e dotadas de grande clarividência e crítica em relação ao dogmatismo da maioria.

Apesar de ter chegado na ENSP em plena ditadura, já pude perceber ali a forte demarcação ideológica que ali imperava e creio que ainda vigora. Não que houvesse gente da banda direita, longe disso. Todos os docentes e pesquisadores, além dos trabalhadores mais organizados, eram gente convicta de esquerda, mas que nunca se entendia, graças aos diversos “ismos” presentes no cenário: comunismo, petismo (ainda incipiente), chaguismo, brizolismo, anarquismo etc. As contumazes assembleias gerais, tendo como mote mais do que aumentos salariais (como hoje), a luta contra a ditadura, apesar da aparente sintonia ideológica, mesmo assim eram palcos onde tal esgrima ideológica se punha a nu.

Estive na ENSP durante alguns meses em 1980, na tal especialização e ali retornei, para o mestrado, entre 1989 e 1990 e depois para o doutorado, em 1999. A cada partida pensava em nunca mais voltar, decisão que por duas vezes não consegui manter. Se me permito fazer críticas à instituição, não é por desprezá-la, muito antes pelo contrário. Como, aliás, deve acontecer nas grandes amizades e amores.

Mas ainda me divirto em provocar alguns enspianos atuais, nas redes sociais, em comentários irônicos, mas respeitosos, quando destilam sua visão de mundo fundada na ideologia, no facciosismo e no wishful thinking, verdadeiras marcas registradas da querida e inesquecível escola que me abrigou por três vezes.

Sônia Fleury talvez tenha estado na ENSP apenas de passagem, pois fez sua carreira acadêmica na FGV, mas se trago essas memórias aqui é para lembrar algo que representaria, sem dúvida, um espírito de época e de tribo, no caso, o tempo da reforma sanitária e o pessoal da esquerda sanitária, eternamente dividido entre o Partidão (se não me engano, a opção política de Sônia) e o que veio a ser mais tarde o Partido dos Trabalhadores.

  • O SUS é realmente “fruto de movimentos sociais”?

Falar nisso houve um embate clássico entre Sônia Fleury e Gastão Wagner no final dos anos 80, representando as duas tendências. De um lado uma visão triunfalista, de intelectuais que se viam como correias de transmissão entre as massas e o poder de decisão real; de outro, a crença nas massas organizadas diretamente para tomar o poder, não valorizando tanto os intelectuais e outros intermediários, a não ser aquelas lideranças nascidas diretamente no seio da massa, como foi o caso daquele que veio a ser Presidente da República.

A visão triunfalista sobre o SUS era, de fato, nítida, nos moldes do clássico filme italiano, de Elio Petri: A Classe Operária vai ao Paraiso. Na verdade, ela não havia ainda chegado lá, mas para os intelectuais que se envolveram com a criação do SUS, nos anos da Nova República, a tomada do Palácio de Inverno, e com ela o acesso ao paraíso, estava, de fato, muito próxima.

Defendia-se, então, a ideia de que o SUS não devia nada aos políticos, sendo fruto de conquista efetiva da sociedade civil. Os políticos de fato pegaram carona na construção de nosso sistema de saúde, mas quanto ao caráter e dimensão real dessa “sociedade civil”, tenho minhas dúvidas. Tudo bem, a não ser que chamemos de “movimento social” uma articulação de intelectuais e membros da burocracia pública, que começou a se adensar entre os anos sessenta e setenta, com localização geográfica preferencial nas capitais de São Paulo e do Rio de Janeiro.

Entra aqui a noção daquela “correia de transmissão” entre massas e poder, formada por intelectuais e burocratas, fruto da tradição ideológica leninista. É neste caldo que crescem e se multiplicam as ideias que deram origem ao SUS

Mas de toda forma acho difícil ampliar o escopo do alcance dos tais grupamentos civis, ao ponto de credenciá-los, por si só, como um autêntico “movimento social”.  Ou talvez o fossem, mas vamos deixar claro que outros segmentos sociais, igualmente ou mais importantes do que este ilustre punhado de acadêmicos e burocratas, não estavam de fato engajados, pelo menos formalmente, na luta por uma ampla reforma do sistema de saúde.

É claro que havia revoltas importantes em relação ao mau funcionamento dos serviços de saúde, ainda mais em uma época em que perduravam irremediável divisão e apartheid entre os que portavam a “carteirinha” do Inamps e os que eram obrigados a disputar atendimento no sistema público direto ou filantrópico, por não dispor de tal passaporte. Isso sem falar nos que iam diretamente aos consultórios privados, desembolsando ali o quanto lhes fosse cobrado para cuidar ou manter a saúde. O que conhecemos hoje como “plano de saúde” ainda era total novidade na época, muitos poucos dispunham disso.

No meu entendimento não havia uma pauta clara para a questão da saúde, pelo menos fora do circuito intelectual e burocrático referido acima. Assim, quem não tinha a tal carteirinha do Inamps, tudo o que podia querer era ter direito a ela, para o que era necessário ter emprego fixo e formal, com carteira assinada. É bom lembrar que mesmo internamente no sistema previdenciário as diferenças e desigualdades eram enormes. Tudo o que um afiliado ao IAPI (dos industriários), de notória precariedade no atendimento, poderia querer era uma equiparação do IAPB (dos bancários), onde os serviços eram supostamente exemplares.

Talvez, entre os mais pobres, dependentes do sistema público “hard”, ou seja, dos serviços oferecidos na escassa rede de centros de saúde e hospitais estatais, nas três esferas de governo, ou mesmo da rede filantrópica das Santas Casas, instituições vicentinas (SSVP) e evangélicas, tudo o que se poderia desejar seria uma assistência mais presente e acessível, não necessariamente unificada.

E fiat o SUS, unificado e sistêmico! Mas “unificar” poderia ter significado, para muitos, algo equivalente a “nivelar por baixo”. Não creio, assim, que palavras de ordem do tipo “unificação”, “descentralização”, “integralidade”, “participação” estivessem formalmente presentes nas demandas sociais, que de resto eram bastante amorfas e até mesmo quase invisíveis.

Presumo, ainda, que falar em estatização ou, pelo menos, em presença estatal forte no sistema, não teria sido uma pauta muito palatável para quem desejava melhoria na saúde pública. Os “postinhos” do sistema público espalhados pelo Brasil a fora, além de restritos em número, eram muito precários em qualidade e abrangência de atendimento.

Para os mais ricos, que não pesam na presente equação, o que mais se poderia querer se não que o Estado ampliasse as alíquotas de desconto no imposto de renda em relação aos seus pagamentos de próprio bolso que realizassem na rede privada?

E o movimento sindical? Não creio que ele também tenha se empenhado na criação de algo como o SUS. Ele estava dividido entre os que queriam o aperfeiçoamento da Previdência Social (em busca, quem sabe, de uma “padrão IAPB” para a assistência médica) e os que já flertavam com a saúde suplementar, que acabara de ser inventada pelos burocratas do Inamps, primeiro para si próprios, através da “Patronal”, depois para os demais, através dos planos de saúde empresa. Quanto a querer melhorias no atendimento vigente, não havia novidade: todos o queriam de fato.

Em resumo, o SUS não se revelou como um verdadeiro “fato social”, pelo menos até agora, mas sim como um arranjo burocrático legal que ainda não foi capaz de criar realidades. Como disse Fernando Pessoa, “ainda falta cumprir-se”.

Mas se volto a essas coisas do passado é para lembrar que era este o ambiente em que Sônia, Arouca, Hésio, Nelsão, Capistrano, Gentile, além de muitos outros, se moviam e (se) debatiam.

  • O Leninismo na saúde

O pensamento sobre a democracia e a participação evolui ao longo do século XIX, tanto na tradição liberal como na socialista. Na primeira vertente, as palavras-chave são: liberdade de associação, direitos individuais, poder de voto, representação. Na vertente socialista, de forma diferente, o apelo diz respeito à democracia a partir de baixo, também exercida de forma direta, abrangendo decisões tanto políticas como econômicas, envolvendo não só a sociedade política como a civil – tudo isso segundo Bobbio.

Esta última modalidade de pensamento terá profundos reflexos no século XX, com a formação dos conselhos operários (sovietes), inicialmente na Rússia revolucionária e depois em outros países da Europa. Com efeito, Marx já havia vislumbrado nos episódios da Comuna de Paris (cerca de 1870) o surgimento de órgãos governo ao mesmo tempo de ação legislativa e executiva. Lênin e seus seguidores trataram com entusiasmo o que chamaram de nova democracia dos conselhos, germe de um novo tipo de Estado, capaz de contrabalançar alguns dos efeitos maléficos do capitalismo e dos débeis mecanismos da democracia política formal.

No Brasil isso teve fortes repercussões na reforma da saúde. Com efeito, muitos dos atores que compunham o movimento de reforma (Sônia incluída, além dos outros já citados), de apresentavam características dignas de nota: eram jovens, possuíam formação universitária em saúde, tinham vinculação institucional pública, além de pouca (ou nenhuma) experiência com o poder de fato, por exemplo, na direção de sistemas de saúde. Além disso, faziam, de modo geral, oposição ao regime militar, militantes (ou pelo menos simpatizantes) que eram de partidos e organizações políticas de esquerda, com amplo domínio do antigo Partido Comunista Brasileiro.

Tal grupo tinha herança e um ponto de vista sobre estratégia política associados a um modo leninista de ação, tradicional na esquerda brasileira, traduzido por impaciência política, desejo de exercer protagonismo na conquista do Estado, voluntarismo, defesa do auto-governo (“todo poder aos sovietes”), além de certo messianismo, aspectos sintetizados por Lênin em sua famosa obra O que fazer? O leninismo político defendia também a opção pela conquista do poder pelas vanguardas, mais do que pela formação da atores diretos, além de forte impulso para participação e utilização do aparelho de Estado para os fins revolucionários.

Está claro, então, que foi tal estratégia responsável pela conquista de posições no aparelho de Estado no Brasil, após o início da Nova República, pois que alguns dos membros mais notáveis de sua vanguarda vieram a ocupar postos-chave na direção do Ministério da Saúde, da Fiocruz, do Inamps, da Previdência Social e de vários outros órgãos a partir de 1985. Além disso, não só propuseram e organizaram a VIII Conferência Nacional de Saúde, como conduziram todas as grandes transformações da saúde no período da Reforma Sanitária: das Ações Integradas de Saúde ao SUDS; da descentralização do Inamps à sua fusão com o Ministério da Saúde e daí à construção do SUS.

Mesmo em clima político adverso (governo Fernando Collor), influíram na negociação política que produziu a Lei 8142 e, portanto, na formação dos conteúdos jurídicos, políticos e mesmo operacionais do novo Conselho Nacional de Saúde e da nova participação social, agora denominada controle social, dentro de uma indubitável nomenclatura leninista.

  • O Wishful thinking ( e uma certa arrogância) dos sanitaristas

Pensamento desejoso (wishful thinking) é uma expressão do campo da psicanálise, que pode ser traduzida também como pensamento ilusório , que significa o hábito de tomar os simples desejos como se realidade fossem, o que acarreta se tomar decisões ou seguir raciocínios baseados nesses desejos, em vez de em fatos ou na racionalidade. Representa também a formação de  crenças moduladas com o que é agradável de se imaginar. Como atesta a definição do dicionário Houaiss da Língua Portuguesa: “impulso que conduz o ser humano à crença em determinadas suposições, tais como os princípios da religião ou do livre-arbítrio, cuja legitimidade não depende de qualquer comprovação obtenível por meio de fatos ou dados objetivos, mas de sua utilidade psicológica e dos benefícios vitais que as acompanham.”

O artigo em que Sônia Fleury e Gastão Wagner debateram (ou se digladiaram) na avaliação dos resultados dos anos iniciais do SUS (já citado aqui, mas sem a referência exata) foi um bom exemplo do uso intensivo do tal pensamento desejoso, mais da parte dela do que dele, que naquele momento ainda mantinha “um pé atrás” sobre os acertos do recém-nascido. De toda forma, era o triunfalismo dos militantes do Partidão, de um lado e, de outro, a crítica, pela base e pela esquerda, do que já então parecia mais um daqueles acordos “entre os de cima”, que o os militantes do PT , como Gastão, sempre denunciaram.

Aliás, foram clássicos, também, os embates variados sustentados por Arouca e David Capistrano, refletindo as duas tendências, com ataques sempre bem fundamentados, às vezes de alta virulência. Para quem considera o SUS como um produto “da esquerda” não é demais lembrar o quanto este segmento político esteve dividido nos anos de sua fundação. Um armistício relativo foi firmado quando a hegemonia passou a pertencer ao PT, cooptando o Partidão nos primeiros anos do governo Lula – coisa que durou pouco.

A prática do wishful thinking tem muito a ver com a noção de militância que permeia o movimento sanitário brasileiro. Aliás, se há uma coisa que nós, da saúde, não podemos nos queixar é  da falta de militância ao longo da história do SUS. Isso em si é um fato auspicioso, que nos remete, por exemplo, a exemplos históricos espetaculares, como a recente Primavera Árabe ou a remota Comuna de Paris, sem falar dos movimentos de rua de Junho de 2013  e das lutas históricas pelo petróleo e pelas Diretas-já, entre outras.

Mas nem tudo é assim tão brilhante neste terreno. O outro lado da moeda pode resultar de uma lógica de militância que divide o mundo em pedaços e, a partir daí, confunde o mundo, em sua totalidade, com cada pedacinho que se cria a partir dele… Tal lógica, também, não costuma admitir meios-termos, funcionando muito na base do preto no branco e do oito ou oitenta. Não costuma ver, ainda, o outro lado que existe em quase tudo que seja obra humana, apesar de exemplos históricos que saltam à vista. Aliás, história, para os militantes típicos, é algo que deve ser considerado apenas se mostrar argumentos favoráveis àquilo pelo que se milita; caso contrário, passa por mero produto de manipulação de militantes contrários ou, de forma mais genérica, deles, “dos homens” – espécie de entidade mítica demonizada no mundo militante.

As Conferências Nacionais de Saúde constituem, de modo geral e exemplarmente, a demonstração da pujança da lógica militante. Se olharmos seus documentos finais podemos ver que as preocupações com a saúde dos brasileiros não deixam de marcar presença, indicando, porém, um a um, seus beneficiários: mulheres, crianças, idosos, população negra, população indígena, comunidades quilombolas, populações do campo e da floresta, ribeirinha, LGBT, pessoas em situação de rua, pessoas com deficiências, patologias e necessidades especiais.

O que se pode deduzir de tais fatos, é que muitos dos eventos recentes da área da saúde tiveram teve sua tônica marcada pela participação diferenciada de grupos militantes, de diversas causas, colorações, religiosidades, orientações. Isso pode ser bom, por um lado, mas surge daí, porém, um enorme equívoco: a suposição de que se somarmos todas as suas categorias de indivíduos, como na lista acima, teremos como resultado nada mais, nada menos, que a totalidade da sociedade brasileira. O problema, porém, é a perda de foco. Quem tem muitos objetivos dispersos pode não chegar a nenhum deles, da mesma forma que, para quem não sabe aonde vai qualquer caminho serve, como já dizia um personagem de Alice no País das Maravilhas.

Realmente, é dura a vida do militante, por ter que enfrentar, quase sempre, enormes dificuldades para converter a simpatia do público em recursos e mobilização. O resultado é que os ativistas buscam superar tais dificuldades mediante a concessão da maior materialidade possível ao que reivindicam. Para eles aprovar uma lei pequena e focal é sinônimo concreto de vitória. E mais ainda: se não for nem mesmo uma leizinha, que seja pelo menos um punhado de afirmativas, disputadas a cada vírgula, em um longo relatório de reivindicações de conferências de saúde, no qual outras dezenas ou centenas de pessoas igualmente militantes, de causas diversas, também colocaram suas necessidades e requisições.

Não custaria nada exercitar o bom senso e praticá-lo para além das fronteiras do mero pensamento desejoso. Não haverá melhores estratégias de fazer a saúde avançar no SUS realmente existente e possível, não naquele romântica e desinformadamente desejado pelos militantes das diversas causas? A resposta pode ser afirmativa. Mas para viabilizá-la seria preciso uma consciência da necessidade coletiva, não de grupos, por mais vulneráveis ou articulados que sejam. Fundamentalmente, temos que inserir a lógica militante numa lógica mais ampla, a do interesse coletivo. É um longo caminho…

Pois bem, com esta digressão, penso que podemos situar melhor o panorama da esquerda sanitária, onde se inserem figuras importantes como Sônia Fleury, Arouca, Hésio, Nelson, Noronha, Capistrano, além de muitos outros.

Mas para fazer justiça não apenas a eles, mas à história da saúde e da reforma sanitária na Brasil é preciso aprofundar os acontecimentos de que foram atores e testemunhas nas últimas décadas (os que ainda estrão vivos e se mantêm ativos). E aí, diga-se de passagem, nem tudo foram triunfos, flores, acertos e glórias.

Talvez fosse o caso de retomar uma pergunta que me fiz e aos meus pares na ENSP há quase 40 anos, sem obter outra resposta que não fosse um olhar enviesado ou espantado, de quem encontra na rua um ET: onde os planos de saúde estão formando seus quadros técnicos e dirigentes? Na ENSP e no IMS/UERJ certamente não era. Pois ali o afã era o de desmonte do sistema dicotômico e fragmentado que o Inamps havia deixado como herança. Mas muito pouco se falava em uma pluralidade de prestação de serviços, não necessariamente fragmentada, que certamente se instalaria, a partir do crescimento já notável de outras modalidades de assistência, longe do slogan otimista (e irreal) do “tudo para todos”. E deu no que deu.

Nós estávamos preparados para criar um sistema de saúde ideal, mas não fomos capazes de lidar com as contradições que a realidade nos impôs.

Para encerrar, lamento da sorte de Sônia Fleury. Não acho que ela tenha envelhecido ao ponto de não merecer mais ocupar sua cátedra da FGV. Mas as ideias que sua (nossa) geração defendeu talvez precisem ser recicladas. Profundamente.

 

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Um comentário sobre “Crepúsculo de deuses

  1. Parabéns pelo artigo, Flávio. Postei lá no grupo da MDS. A Annamaria Tambelini, esposa do Arouca, fez uma tese de doutorado abordando trânsito. E ele teve uma passagem pela Nicarágua.

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